经尿道输尿管镜气压弹道碎石术86例报告
发表时间：2009-05-26 浏览次数：945次
孟祥文 潘凯463600 河南省正阳县人民医院外一科
【摘要】 目的：探讨输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管结石的临床效果、失败原因及并发症的防治。方法：总结采用输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管结石86例的临床资料。结果：一次性碎石成功率84.8%（73/86），4周内结石排净率93.1%（68/73），并发症发生率约4.1%（3/73），膀胱破裂1例，泌尿系感染2例。结论：输尿管镜下气压弹道碎石术方法较安全，疗效确切，尤其适用于输尿管中下段结石患者，应在基层医院推广、普及。
【关键词】 输尿管结石 治疗 碎石术 输尿管镜
我院2006年10月～2007年10月应用输尿管镜及气压弹道碎石机，对86例输尿管结石病人进行了腔内碎石治疗，疗效确切，报告如下。
资料与方法
本组86例，男35例，女51例；年龄14～68岁，平均42岁。全部为输尿管结石，右侧41例，左侧37例，双侧结石8例；上段结石6例，中段结石30例，下段结石42例，一侧上段，对侧中段结石2例，一侧中段，对侧下段结石4例，双侧均为下段结石2例，上段阴性结石2例，下段3例，结石横径约4～12mm，纵径约5～20mm，输尿管结石滞留时间为5天～6年，平均>3个月。86例中直接行腔内碎石，包括20例2年内曾经多次行ESWL术治疗而结石未粉碎或因碎后仍有大块碎石难以排出的病例。
方法
均采用硬膜外腔连续麻醉，截石位施术，在连续注水的情况下经尿道向患侧输尿管插入WOLF F8～9.8输尿管硬镜，从输尿管镜工作通道插入0.8～1.2mm，气压弹道碎石子弹体，手柄进气孔用软硅胶管与空气压缩泵相连。碎石时子弹体远端将结石轻压在输尿管壁上，对准结石后，启动空气压缩泵（1.7～2.2大气压），以单击或连击模式将结石粉碎至3mm以下，有些5mm左右的结石可用取石钳夹出。上段结石活动度大，可用套石篮球将其固定后将其缓慢向下方尽可能多移动一些，而后再行碎石，以避免结石进入肾盂内。碎石后，根据结石残留情况及输尿管有无明显病变而决定是否留置双丁管。
结果
86例输尿管结石患者中，73例成功碎石，13例碎石失败者中有6例因输尿管镜未能通过输尿管开口而终止腔内手术，1例因进镜试图通过输尿管开口时，预先留置于膀胱内的尿管脱出，而致膀胱过度充盈，造成膀胱破裂，经中转开放手术治愈，1例上段结石大小约1.0cm×0.8cm，结石下方输尿管严重扭曲，置镜失败后转入上级医院，随访得知在该院再次置镜失败后转开放手术，另有3例上段结石进镜至结石处时被所注入的水推入肾盂，而经输尿管镜置入双丁管后行ESWL术，2例术后未放置双丁管而发生泌尿系感染，高热3天伴腰痛，静滴广谱抗生素5天，治愈。 73例成功进行腔内碎石者,18例患者术中即将结石全部取出而没有置管，其余55例因结石滞留处管壁有炎性息肉形成或残留有碎石粒，而置入双丁管，50例术后4周拔双丁管前行B超检查提示结石已排净，2例腔内碎石术后结石部分排出，部分上移进入肾盂，2例再次经输尿管镜取净结石，1例又经2次ESWL术治疗后排净结石。 讨论 ESWL术是治疗输尿管结石较好的方法，但对于病程长、结石大、合并周围输尿管病变者，ESWL术治疗常常效果不好，需改用其他治疗方法。 如何提高置镜成功率：经尿道插入输尿管镜注水寻找输尿管口，在导丝或导管的引导下进输尿管镜。由于输尿管的生理弯曲，应在视野范围内看到输尿管腔或导丝的情况下，调整进镜的方向，缓慢轻柔地沿输尿管腔向前推进，切不可在视野不清的情况下盲目进镜；退镜时亦要缓慢轻柔地退镜，否则将损伤输尿管，或遇输尿管开口狭窄，经扩张后仍不能进镜者，不可勉强，否则亦造成开口撕裂出血，加重狭窄。在病例选取上，以选择中下段结石患者为宜，输尿管上段结石因受呼吸的影响，位置不易固定，且梗阻以上输尿管扩张结石容易上移至肾盂，而导致碎石失败。
碎石过程中输尿管损伤的预防与治疗：输尿管镜上行到结石附近时，有时会发现前方视野为一盲端，此为结石长期停留于输尿管内，其周围管壁黏膜由于长期受到结石的慢性刺激而发生水肿，增生形成炎性息肉所致。此时可适当增加注水压力，即可清楚地看清息肉，输尿管腔及结石，并对结石施行有效的碎石术。息肉质脆、易出血，影响观察，操作时必须保持适当的注水压力，以确保视野清晰，操作准确，若遇结石下方输尿管扭曲，不能置入者，应开放手术，否则有可能造成输尿管穿孔。 气压弹碎石术后输尿管的尿液引流：置入输尿管镜及气压弹道碎石子弹体会对输尿管黏膜有轻微损害，加之结石滞留处常有炎性息肉形成及结石下端存在狭窄，是造成尿液引流不畅，继发感染的原因。本组曾有2例术毕未放置内支架引流管而出现术后高热，经连续应用广谱强效抗生素5天后缓解。发生此术后感染的病例后，对于有炎性息肉存在且有输尿管明显狭窄者常规放置双丁管，留置时间4周，而未发生1例泌尿系感染。 膀胱破裂的防治：在经输尿管镜注水进镜及碎石的过程中，常常需经尿道留置膀胱，以便及时排出注入膀胱的冲洗液避免手术过程中膀胱过度充盈，而导致膀胱破裂的发生。本组曾有1例患者因输尿管开口狭窄，反复扩张输尿管开口，试图进镜通过输尿管开口时，预先留置于膀胱内的尿管经尿道脱出，而未及时注意到造成膀胱过度充盈，内压骤升，导致膀胱破裂。经及时转为开放手术，术后患者痊愈出院。
【参考文献】 1 梁丽莉.ESWL治疗输尿管结石失败原因分析.中华泌尿外科杂志，1997，18：273-274.
2 刘忠泽，李世俊，张庆福，等.输尿管镜下气压弹道碎石术.中华泌尿外科杂志，2001，22：275-277.
3 孙颖浩，王林辉，钱松溪，等.输尿管镜下气压弹道碎石术治疗泌尿系结石.中华泌尿外科杂志，1999，20：222-224.
4 杨浣清，郑克立，陈炜，等.肾窦内肾盂切开弹道碎石治疗鹿角形结石的临床研究.中华泌尿外科杂志，1998，19：15-18.
