经皮内镜下胃造瘘术17例临床分析
发表时间：2009-05-26 浏览次数：843次
【关键词】 经皮内镜下胃造瘘术
经皮内镜下胃造瘘术（PEG）1980年由Gauderer等［１］介绍并应用于临床，目前已成为长期肠内营养首选的治疗途径。2003年5月至2006年3月，本院行PEG 17例，现对其临床应用价值及并发症作一探讨。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组17例，其中男11例，女6例，年龄19～69岁(平均44岁)；外伤所致脑挫伤、脑出血12例，神经性厌食2例，多发性脑梗塞2例，毒蛇咬伤1例；其中神志清楚8例，昏迷9例。行PEG前已置鼻饲管15例，置管数天后，因鼻饲管刺激无法耐受或因鼻饲管导致吸入性肺炎难以控制，而改PEG术，另2例术前采用静脉维持营养。
1.2 操作方法 术前神志清楚者给予静脉麻醉，昏迷者局部利多卡因麻醉。常规先行胃镜检查，排除胃出口梗阻，然后胃镜退至胃体部，往内注气，使胃壁与腹壁贴紧，将内镜前端对准胃体下部前壁，观察腹部透光部位，在腹壁透光处，用指按压该处腹壁，选定穿刺部位。先以细针穿刺入胃体部，不退穿刺针，在穿刺口处做一0.5cm小切口，然后细针引导下置带鞘粗穿刺针入胃体，退出细针及粗针内芯，保留穿刺针外鞘，从穿刺针外鞘内置入导线，在胃镜下活检钳夹住导线，尔后胃镜及活检钳退至口腔外。预先将造瘘管顶端在水中浸泡片刻，以激活其顶端的润滑材料，使其能顺利地经腹壁拉出体外。将导线与PEG管尾端的导线相连，牵拉腹壁穿刺口处的导线，将PEG管经口、食管入胃腔，经腹壁穿刺口处将导管头端拉至腹壁外，PEG管另一端蘑菇状的内垫片将胃壁与腹壁内侧紧密相贴，把腹壁外PEG管用硅胶腹壁固体盘片固定在腹壁。再次置入胃镜观察胃壁内垫片位置，有无出血，并确认造瘘管蘑菇头下方橡皮紧贴胃壁后，造瘘管留出约20～30cm后剪断，加上管道固定夹及快速释放夹，退出胃镜，术毕。术后处理：置PEG后24h，腹壁固位盘片和安全夹可以放松，在腹壁固进位盘片和皮肤之间允许有约2mm的距离；禁食24h；静滴抗生素预防感染3d。24h后经造瘘管给予要素饮食，并于管饲前后用生理盐水或温开水冲洗造瘘管以保持清洁通畅。
2 结果 17例均获成功，平均操作时间13～20min。术后停止静脉营养或拨除鼻饲管，所有患者造瘘管置入后营养状况得到恢复，水电解质紊乱、负氮平衡被纠正，因吸入性肺炎导致的肺部感染得到控制，食物反流消失。内镜下胃造瘘术与静脉营养相比，费用明显降低。并发症：1例出现术后腹腔渗血(腹部B超及腹腔穿刺证实有少量血性腹腔积液)，经常规止血治疗3d后，积液完全消失；造瘘口局部红肿和脓性分泌物2例，经局部换药后治愈。
3 讨论 各种运动神经元性疾病和脑血管意外、脑外伤、脑干炎症、变性、肿瘤等所致的咽麻痹、进食困难、喝水呛咳和鼻饲引起的吸入性肺炎，以及难以控制的感染、鼻管不能耐受、严重的胆汁瘘需将胆汁引回胃肠道者，均可做PEG术，其特点为操作简便、创伤小，有利于长期肠内营养支持治疗，可维持和改善患者的营养状态及生活质量。 PEG的并发症主要分局部并发症和全身并发症。局部并发症有造瘘管的滑脱和阻塞及断裂、伤口感染、瘘口扩大、瘘管形成、气腹、固定器植入综合征、消化道梗阻等，全身并发症有吸入性肺炎、腹膜炎、肿瘤远处转移及误伤脾静脉或肠系膜上静脉等导致的大出血［２］，偶有伤及结肠或肝脏、脾脏。本组1例出现术后渗血，考虑为第一次穿刺针未进入胃体，重新换部位再穿刺，第一次穿刺部位因PEG蘑菇头与腹壁未贴紧，导致局部渗血，经使用止血药后治愈。故认为穿刺部位非常重要，务必在前腹壁的最透亮点处进针（一般在左上腹肋缘下中线外3～5cm处），尽可能一次成功，先用细针引导也可减少出血的发生。2例伤口局部感染，可能与口咽部感染、造瘘管向外移动导致管内物漏出有关［３］。既往有报道显示预防性应用抗生素，可明显减少伤口感染［４］，术后经常观察造瘘口敷料有无渗液，及时换药，并予0.5%聚碘维酮消毒造瘘口周围皮肤，也可预防感染。发生渗漏时用氧化锌软膏涂造瘘口周围皮肤，保持局部皮肤干燥，防止皮肤化学性损伤及感染，半月后可用中性皂液或温开水擦洗造瘘口外口，对已形成脓肿或炎症不能控制者应于原位切开引流。Petersen等［５］报道，PEG术后造瘘管发生异常较为常见，其中21%需要更换造瘘管；术后1周以内的滑脱常需开腹手术修补，1周以后发生者可通过Foley管经原造瘘口补救，一般可原位重置，最好在2～4周窦道成熟后进行。其它并发症如气腹、伤及脾脏等，较少见，一般来说，严格按照规范操作，定位准确，均可预防。
完全性咽部及食管梗阻内镜无法通过者、幽门十二指肠梗阻者、严重的而无法纠正的出凝血机制障碍者、胃部疾患尤为胃前壁病变影响手术操作者，均不宜行PEG术。对于有腹水、腹腔肿瘤、伤口愈合不良以及既往有上消化道手术史者，应慎行PEG术。对于一些重症患者或有合并严重损伤患者，应谨慎酌情选用。
【参考文献】 1 Gauderer MW, Ponsky JL, Izant RJ. Gastrostomy without laparotomy: a percutaneous endoscopic technique. J Pediatr Surg, 1980, 15:872～875.
2 张春芬. 经皮内镜下胃造瘘术并发症及其防治. 中华消化内镜杂志，2005，22(6)：431～432.
3 Bumpers HL, Collure DW, Best IM, et al. Unusual complications of long-term percutaneous gastrostomy tubes. J Gastrointest Surg, 2003, 7: 917～920.
4 Lockell MA, Templeton ML, Byrne TK, et al. Percutaneous endoscopic gastrostomy complications in a tertiary-care center. Am Surg, 2002, 68: 117～120.
5 Petersen TI, Kruse A. Complications of percutaneous endoscopic gastrostomy. Eur J Surg, 1997, 163: 351～356.
