三种经尿道前列腺切除术治疗良性前列腺增生的疗效比较

汪清,艾克拜尔·吾曼尔, 作者单位：新疆维吾尔自治区人民医院泌尿二科，乌鲁木齐 830001

【关键词】  良性前列腺增生；经尿道前列腺电切术；经尿道双极等离子前列腺切除术；经尿道铥激光前列腺切除术

    良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia, BPH)是中老年男性常见病，病程进展的终末，部分患者须手术治疗。经尿道前列腺电切术(transurethral electroresection of prostate, TURP)是应用最早的BPH腔内治疗方法，已基本代替开放手术。但TURP仍有一定的并发症。继1925年TURP，1994年汽化电切(transurethral electrovaporization of prostate, TUVP)之后，1998年经尿道双极等离子前列腺切除术(transurethral plasmakinetic resection of prostate, PKRP)问世并用于临床，效果良好。激光治疗BPH始于1990年，并取得了极为满意的效果。铥激光(thulium laser)是2004年后开始用于临床治疗BPH的一种新型的手术激光。PKRP和经尿道铥激光前列腺切除术(transurethral thulium laser resection of prostate, TmLRP)与TURP比较，术式及对机体的影响等方面存在不成熟及不完善之处。我院2005年1月-2006年8月应用三种经尿道手术治疗前列腺增生患者共137例。本研究目的在于通过临床资料的比较，进一步明确PKRP和TmLRP有效术式及与TURP手术疗效的差异，提出三种手术方法的最佳适应证。

    1  资料与方法

    1.1  临床资料  本组137例，年龄49-86岁，平均71.03岁。均符合前列腺外科治疗的手术适应证，无手术禁忌。TURP 42例，PKRP 51例，TmLRP 44例，其中部分患者伴有不同程度的慢性疾病(表1)。表1  术前合并症及并发症情况病例纳入标准：尿频、夜尿增多、进行性排尿困难、尿潴留等下尿路症状在我院就诊，经血清前列腺特异性抗原(PSA)、直肠指诊、前列腺Ｂ超、残余尿(RUV)、国际前列腺症状评分(IPSS)、生活质量评分(QOLS)、尿流率检测确诊为BPH的老年男性患者。患者术前均查前列腺特异性抗原(PSA)，PSA升高者或直肠指诊可疑结节者行直肠B超引导下穿刺活检排除前列腺癌。三组患者前列腺症状均在中度和重度，均有不同程度的前列腺增大，残余尿量均>60mL，平均尿流率<15mL/s，部分患者有急性尿潴留史，其中部分已行耻骨上膀胱造瘘。

    1.2  治疗方法

    1.2.1  手术仪器及参数指标  TURP：采用日本Olympus电切镜，电切功率120W，电凝功率为60W，冲洗液为5%葡萄糖。PKRP：采用英国GYRUS双极等离子体电切镜，电切功率160W，电凝功率80W，冲洗液为生理盐水。TmLRP：采用德国RevoLix锐力TM铥激光治疗系统，铥激光为连续波模式，激光功率50W，冲洗液为生理盐水。

    1.2.2  手术方法  TURP(或PKRP)：硬膜外麻醉或全麻，截石位，监视器下直视入镜，借助尿道前列腺切割镜经过尿道进入治疗部位，边冲洗边观察尿道、精阜、前列腺及膀胱内有无其他病变和输尿管口位置，并观察前列腺各叶增生情况及精阜之间的距离。切割方法视腺体大小而定，先于6点处作纵行切割标志沟，从膀胱颈至精阜近端深达被膜，定起点、止点切除，并达到足够深度作为标志，于12点切除另一条标志沟，达到包膜，将腺体分隔成两叶，通常先作中叶切除，再作两侧叶切除，若两侧叶增生严重并影响操作者，则先作两侧叶切除，再切除中叶及其他部分。必要时采用剥离法，沿前列腺包膜与腺体之间剥离，前推腺体至膀胱颈1.5-2.0cm处，在前列腺包膜上止血阻断腺体血供，再快速切除已无血供的腺体，最后修整前列腺尖部的腺体，使精阜处尿道开口呈圆形。切除时边切除边将前列腺碎块推入膀胱内，术毕用冲洗器从尿道冲出切除的前列腺组织碎块，再次置入电切镜，检查创面并作修整和止血，术后留置三腔导尿管。

    TmLRP：我们模拟钬激光前列腺切除术(HoLRP)和钬激光前列腺剜除术(HoLEP)的基础上实施了“勿”字法铥激光前列腺切除术(TmLRP)，麻醉方法、体位同上。直视荧光屏下，先由中叶开始切割(自膀胱颈部6点位置切开增生前列腺组织至精阜内侧缘，随后自膀胱颈部5、7点切开至精阜水平，切割深度均达前列腺外科包膜，将前列腺中叶瓣边推边切断与外科包膜黏连的纤维组织，使中叶脱入膀胱)出一通道直至精阜，深度达前列腺包膜，然后开始切割两侧叶(右手握住切除镜摄像头，左手旋转激光手柄，自精阜近侧6点开始，作大弧形切开连接3、12点的标志点，逐步切开前列腺组织达外科包膜，并向膀胱方向推进，从12点切开沿外科包膜向3点方向切割与弧形切开槽汇合。在3点位置紧贴外科包膜向前列腺尿道方向作水平切开，然后再沿外科包膜纵行划弧切割将左侧叶切下。激光在前列腺的表面移动要快，左右移动，形成刷状，划弧，作划弧动作是切除侧叶的关键。以同样的方法处理右侧叶)。若遇到出血，可将光纤离开组织1-2mm，即刻止血。术后用冲洗器从尿道冲出切除的前列腺组织碎块，留置尿管。

    1.3  观察指标  记录术中出血(用Desmonol比色法估算)及输血情况，手术操作时间、是否发生经尿道电切综合征(TURS)，手术前后尿流率、IPSS、QOLS、残余尿，术后膀胱冲洗时间，术后留置尿管时间，术后住院时间等指标变化，应用PEMS3.1统计软件进行统计学处理(配对t检验，F检验)。

    术后平均随访3个月，重点记录是否有尿失禁、排尿困难、尿线变细、出血、性功能障碍及附睾炎等并发症。

    2  结    果

    2.1  术中术后一般指标  前列腺重量(PW)<40g时，TmLRP组手术时间明显短于PKRP和TURP组(P<0.01)，PKRP和TURP组之间相比无显著性意义(P>0.05)。当40g0.05)。当PW>50g时，TmLRP组手术时间明显长于PKRP和TURP组(P<0.01)，PKRP和TURP组之间相比无显著性意义(P>0.05)。TmLRP和PKRP组术中出血少于TURP组，无需输血。术后膀胱冲洗时间、留管时间及住院时间等指标进行比较，结果分别为TmLRP组短于PKRP组，PKRP组短于TURP组(P<0.01，表2)。

    2.2  术后主、客观症状改善情况  三种术式患者治疗前后前列腺症状评分(IPSS)、生活质量评分(QOLS)、残余尿(RUV)、最大尿流率(Qmax)比较均得到显著改善(P<0.01)，疗效满意，三组之间相比差异无显著性意义(P>0.05，表3)。表2  术中术后一般指标比较 表3  手术前后主要临床指标比较

    2.3  并发症及预后  术后随访3个月，TURP组获随访38例(90.5%)，PKRP组获随访46例(90.2%)，TmLRP组获随访41例(93.2%)。TmLRP和PKRP组术后均无继发性出血、经尿道电切综合征(TURS)等并发症，围手术期无死亡病例；而TURP组有一定的手术并发症，术后有1例死于TURS，3例因术中出血过多而输血，术后暂时性尿失禁、尿道狭窄、勃起功能障碍和附睾炎例数多于其他两组。PKRP组术后排尿困难二次导尿例数多于其他两组，TmLRP组术后相应并发症例数少于其他两组(表4)。表4  并发症及预后

    3  讨    论

    BPH是中老年男性常见病。TURP治疗BPH已有70余年历史，积累了丰富的经验，目前西方国家有90%以上BPH手术采用TURP，因而TURP被认定为外科治疗BPH的金标准[1]。TURP仍有一定的并发症，近期并发症包括出血、TURS、尿外渗等，发生率达18%[2]，术中及术后早期死亡率分别为0.2%、18%[3]，远期并发症中膀胱颈挛缩占2.7%、尿道狭窄2.5%、尿失禁2%-4%、勃起功能障碍5%-10%[4]。根据美国对TURP的长期随访发现约20%-25%的患者需要再次手术[5]。因而人们一直在寻求创伤较小、更为安全有效的替代方法。本文介绍的PKRP和TmLRP是分别在2000年及2004年后开始用于临床治疗BPH的新方法。

     1998年英国GYRUS公司推出了第三代等离子体切割系统(PK)后，广泛应用于临床,效果良好。PKRP基本原理：高射频电能通过生理盐水构成精简的局部控制回路,电切环工作极与其自身附带的回路电极之间形成一个高热能的等离子球体,故又称等离子技术。动态等离子体作用于组织产生电汽化及电凝效果。有相关TURP与PKRP的前瞻性随机对照研究显示：治疗效果与TURP相同，包膜穿孔、出血、TURS等并发症明显低于TURP[6]。Pu[7]报道PKRP术后勃起功能障碍发生率为10.6%。术后膀胱冲洗减少，无痛感，缩短了留管时间和住院天数[8]。本组51例BPH行PKRP，结果显示疗效与其他两组相当，术后并发症、膀胱冲洗时间、留管时间和住院时间均短于TURP组。但PKRP术后因排尿困难需二次导尿例数多于其他两组，原因可能与精阜两侧有前列腺组织残留或尿道炎症、肿胀，逼尿肌收缩无力有关，尚待进一步研究。

    铥激光主要的优势在于其物理特性和连续/脉冲模式。有研究表明，波长为1.94μm的激光被组织中水分吸收的程度最大[9]，激光波长越靠近峰值，其对于组织造成的热损伤范围就越小，铥激光的波长范围(1.75-2.22μm)涵盖了组织水分对激光的吸收峰,因而在理论上其对组织的热损伤程度相对较小(热凝固区域500-2000μm)[10]。铥激光连续波模式切割效率较高，适用于前列腺手术；我们实施了“勿”字法铥激光前列腺切除术(TmLRP)，认为这种方法更能体现铥激光的性能和特征。铥激光的切割创面和TURP非常相似，所以包膜辨认比较容易。对于TmLRP，我们发现汽化术相对容易掌握，但由于汽化/碳化的原因，难以保证切除深度达到外科包膜，而且切除标本仅有约25%的组织可供组织学检查[11]，未能发现前列腺癌患者。TmLRP具有良好的止血性质，术中视野相当清晰，整个手术过程出血极少，术后一般不需要膀胱冲洗。随访至术后3个月，没有新增勃起功能障碍的患者，也没有尿道狭窄、尿失禁的患者。相比之下，对于前列腺体积较小的患者(PW<40g)行TmLRP手术时间比其他两组短，疗效相当，术中术后无需输血，并发症少，留管及住院时间更短。由于技术有待进一步提高，每次汽化的组织较少创面形成焦痂后汽化难以深入，对于前列腺增生估重在60g以上的BPH激光治疗较难彻底，手术较费时，且设备昂贵，故难以普及。与前两种方法相比，铥激光适用于下尿路梗阻症状严重，手术指征明确的高龄、高危患者，尤其是对前列腺小而排尿障碍明显的患者效果最好。由于样本例数较少，随访时间较短，其他远期并发症有待逐步观察，尚需行大量随机对照进一步研究。