依达拉奉联合降纤酶治疗进展型脑梗死的疗效观察
发表时间：2011-03-17 浏览次数：399次
作者：李有运 张天霞 朱德清 作者单位：河南浚县人民医院神经内科 浚县 456250
【关键词】 依达拉奉;降纤酶;脑梗死;疗效观察
进展型脑梗死是指卒中发生后24～72h神经功能缺损程度不断发展，在3～5d达到高峰，虽常规治疗但病情仍在发展。病死率和致残率较完全性卒中明显升高，是神经内科医师面临的难题之一[1]。降纤酶具有降低纤维蛋白原作用，依达拉奉是自由基清除剂。本院自200601～200812应用依达拉奉联合降纤酶治疗30例进展性脑梗死取得较好疗效。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 200601～200812在我院神经内科住院患者90例，诊断均符合1995年全国第4届脑血管病学术会议制定的诊断标准[2]，且经头颅CT或MRI证实为脑梗死，病情在72h内持续进展。符合以下标准：(1)无昏迷或抽搐;(2)无出血史、消化道溃疡或血液系统疾病;(3)无严重的肝肾功能障碍;(4)血压不超过180/110 mmHg。将患者分为3组，将患者分为联用组、依达拉奉组、降纤酶组各30例。3组间年龄、性别、并发症、发病时间及治疗前神经功能缺损程度均无明显差异(P>0.05)。
1.2 治疗方法 (1)合并治疗组：依达拉奉注射液30mg+(NS)250ml静滴，2次/d，共14d;合并降纤酶按隔天101U、5IU、5IU方案治疗;(2)降纤酶组：以降纤酶按隔天10IU、5IU、5IU方案治疗;(3)依达拉奉组：依达拉奉注射液30mg+(NS)250ml静滴。2次/d，共14d。3组患者均视病情轻重及并发症给予脱水剂、降血压、降血糖等治疗。
1.3 实验室检查 各组均在用药前及用药后21d检查凝血酶原时间、国际标准化比值(INR)、纤维蛋白原(FIB)。4组治疗前后均查肝肾功能、血尿常规、血脂、血糖。
1.4 疗效评定 根据欧洲卒中量表(ESS)标准评分。在用药前及用药后7、14、21d各记录1次，转归分4个等级：(1)基本治愈：病残程度为0级;(2)显著进步：病残程度1～3级，神经功能缺损评分增加≥20分;(3)进步：神经功能缺损评分增加≥10分;(4)无效：神经功能缺损评分增加不足9分。对2组的神经功能缺损评分、显效率(基本痊愈加显著进步)及总有效率进行统计学处理，求P值。
2 结果
2.1 ESS评分结果 联用组治疗后7d降纤酶组和依达拉奉组无显著差别(P>0.05)，14d及21d显著高于上述2组(P<0.05), 见表1。
2.2 疗效 联用组的显效率在21d显著高于降纤酶组和依达拉奉组(P<0.05);总有效率自14d起显著高于降纤酶组和依达拉奉组(P<0.05)。见表2。
2.3 日常生活能力评分(ADL) 结果采用Barthel指数量表。治疗组与两对照组相比差异有极显著性(P≤0.001)，两对照组疗效相当(P>0.05)见表3。表1 治疗前后各组神经功能评分比较(ESS)与联用组比较*P<0.05，**P<0.01;与治疗前比较△P<0.05，△△P<0.01表2 各组疗效比较 例(%)与联用组比较，*P<0.05，**P<0.01;与对照组比较△P<0.05，△ P<0.01表3 各组患者治疗后ADL值的比较治疗后21d治疗组与两对照组比较，▲▲P<0.001，两对照组比较间比较 ，▲P<0.05
2.4 血生化检查 3组治疗前后肝肾功能、血脂、血糖、血小板计数均无显著改变(P>0.05);各组治疗前后INR无显著差异(P>0.05);联用组治疗后21d FIB含量显著低于依达拉奉组 (P<0.01)，与降纤酶组无显著差异(P>0.05);联用组和降纤酶组治疗前后FIB含量存在显著差异(P<0.01)，依达拉奉组则无显著差别(P>0.05)。
3 讨论
进展性脑梗死是指发病后神经功能缺失症状在24～72h内逐渐进展或呈阶梯式加重。其原因尚不十分清楚，一般认为与下列因素有关[3]：(1)血栓进一步扩大和蔓延;(2) 迟发性神经元死亡;(3)脑水肿;(4)血压偏低等全身因素。
进展性脑梗死的主要机制为血栓继续扩大, 纤维蛋白原(凝血因子1)增多与血栓形成有密切关系。降纤酶是从蛇毒中提取的一种类凝血酶，它能降解纤维蛋白原，抑制血栓的形成，同时增强纤溶酶活性，降低血黏度，使血液流动性增强，血管阻力降低，血流速度加快，增加血流量，改善微循环，增加缺血半暗带的血供，阻止梗死范围扩大，有报道降纤酶可通过减轻卒中后脑水肿，降低精氨酸加压素含量，从而减轻缺血后缺氧所致脑组织坏死的恶性循环[4]。
进展性脑梗死的另一主要机制是迟发性神经元死亡，在缺血缺氧时正常脑细胞活动衰竭产生大量的自由基，过多的自由基与细胞器和质膜发生反应并使之破坏，导致细胞不能调节离子流动，引起线粒体衰竭[5]。脑血管再通会导致自由基过度形成及“瀑布式”自由基连锁反应，从而导致神经细胞内钙超载、兴奋性氨基酸的细胞毒性作用和酸中毒等一系列代谢影响，更加导致神经细胞损伤死亡。依达拉奉是一种新型捕获羟自由基的活性抗氧剂，大量试验研究查明，该药具有清除自由基、抑制脂质过氧化作用，从而抑制脑细胞、血管内皮细胞、神经细胞的过氧化作用，减轻组织损伤和脑水肿[6]，阻断迟发性神经元死亡，从而有效地保护中枢神经系统，避免进一步损伤。近来国内也有临床试验表明依达拉奉用于脑出血和脑外伤后神经元的保护作用[7]。同时,作为一种水分子，血脑屏障穿透率约60% ，可在脑内达到有效治疗浓度。与降纤酶联合应用，具有抗血栓、改善脑循环和保护脑神经、促进神经功能恢复的作用。
本文报道使用依达拉奉联合降纤酶治疗30例进展性脑梗死，取得较好的临床效果，优于对照组(单独使用降纤酶组或单独使用依达拉奉组)。本观察3组在治疗中均未见明显不良反应，提示依达拉奉联合降纤酶治疗进展性脑梗死是安全有效的方法。笔者以为从拮抗自由基和降低纤维蛋白原两个不同的角度联合治疗进展性脑梗死，对于超过溶栓治疗窗的患者不失为一种值得推广的方法。
【参考文献】
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[2] 中华医学会全国第四届脑血管病学术会议.脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准[J].中华神经科杂志，1996，29(6)：381.
[3] 刘合玉.脑血管疾病治疗方法与重症救护[M].郑州：河南医科大学出版社，2000：9091.
[4] 冯加纯，饶明俐，王晓梅，等.国产降纤酶对大鼠局灶性脑缺血/再灌注后行为学和梗死体积的影响[J].中风与神经疾病杂志，2002，19(3)：134136.
[5] 丁新生，冯美江.缺血性卒中的病理生理学机制与细胞调亡[J].国际脑血管病杂志，2006，14(1)：510.
[6] Yamamoto T，Yuki S，Watanabe T，et al.Delayed neuronaldeath prevented by inhibition of increased hydroxyl radical formation in a transient cerebral ischemia[J].Brain Res，1997，762：240242.
[7] 娄晓辉，王朝晖，黄空，等.依达拉奉治疗重症颅脑损伤的疗效观察[J].中国实用神经疾病杂志，2006，9(1)：5657.
