高同型半胱氨酸对急性脑梗死影响的临床分析

　　作者：张耀慧 刘 捷 司玲珍 杨亚军 付慧丹 高培红 作者单位：河南洛阳钢铁集团公司医院 洛阳 471023

　　【摘要】 目的 研究HHe对急性脑梗死临床特点及疗效的影响。方法 将111例急性脑梗死患者中血清Hcy增高者81例设为观察组(其中再细分为轻度增高亚组及中重度增高亚组)，Hcy正常者30例设为对照组，从临床资料和临床疗效两方面进行分析。结果 观察组与对照组比较，在性别构成上男性较多、心肌梗死的发病年龄较小、颈动脉不均质回声斑块及颅内动脉中重度狭窄的发生率较高，且随着血Hcy浓度的升高上述差别更明显、脑梗死的发病年龄更小。结论 HHe多见于那些心脑血管疾病发生早、疗效差且反复复发的年轻患者，尤其是男性患者，应尽早给予检查和治疗。

　　【关键词】 同型半胱氨酸;脑梗死;影响

　　近年来国内外大量研究证实高同型半胱氨酸(hyperhomocysteinemia,HHe)是导致动脉粥样硬化的一个独立危险因素，但对高同型半胱氨酸血症所致急性脑梗死的临床特点及预后却报道较少。我们对81例合并高同型半胱氨酸血症的急性脑梗死进行临床研究，报告如下。

　　1 材料与方法

　　1.1 研究对象 111例急性脑梗死患者均为我院神经内科200701～200812收治的30～50岁的住院病人。符合1995年中华医学会第4届脑血管病会议修订的各类脑血管疾病诊断要点[1]，经头颅CT和(或)MRI证实，病程不超过1周。且符合以下标准[2]：(1)无严重慢性疾病，如肾功能不全、恶性肿瘤、甲状腺功能低下、系统性红斑狼疮、消化道疾病等。(2)近2周未应用过抗癫药、叶酸拮抗剂，无药物滥用史，近4周未系统应用VitB6、VitB12及叶酸等。

　　1.2 方法及分组 入选病例均于入院次日清晨空腹抽静脉血4ml,分离血清后采用全自动荧光偏振免疫分析法测定血清同型半胱氨酸(homocysteinemia,Hcy)水平。HHe分类参照美国心脏病协会的标准[3]：5～15μmol/L为正常，15.1～30μmol/L为轻度增高，30.1～100μmol/L为中度增高，>100μmol/L为重度增高。Hcy测定结果：正常30例，轻度增高42例，中度增高31例，重度增高8例。将Hcy增高者81例设为观察组(其中再细分为轻度增高及中重度增高亚组)，Hcy正常者30例设为对照组。2组入院后均急查血常规、凝血四项，次日晨空腹采血查血糖、血脂四项、肝功能、肾功能及电解质，常规进行心电图检查，颈动脉彩超检查[4]评价其有无颈动脉硬化斑块，根据斑块对声波吸收和反射所表现出的声学特征判断斑块性质，根据其血流速度变化及是否伴有涡流和湍流判断其有无颈动脉狭窄及狭窄程度，经颅多普勒(TCD)检查[3]根据其血流速度、频谱及声谱改变判断有无颅内动脉狭窄及狭窄程度。2组治疗上均给予活血化瘀、抑制血小板聚集、改善脑代谢药物，必要时给予适量脱水药物，均给予相应的手法康复治疗。2组均根据1995年第四届全国脑血管病会议制定的《脑卒中病人临床神经功能缺损程度评分标准》(CSS)及《临床疗效评定标准》[6]于入院时及治疗2周时各评分1次，并判断2周时疗效。

　　1.3 统计学方法 所有统计值均采用SPSS11.5软件进行分析，数据以(±s)表示，计数资料采用χ2检验，计量资料采用方差分析t检验。

　　2 结果

　　2.1 2组患者临床资料比较 见表1。观察组在性别组成上男性明显多于女性，与对照组比较差异有统计学意义(P<0.01);观察组心肌梗死的发病年龄明显小于对照组，差异有统计学意义(P<0.05);观察组颈动脉不均质回声斑块及颅内动脉中重度狭窄的发生率均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

　　2.2 Hcy中重度增高亚组与轻度增高亚组临床资料比较 见表2。Hcy中重度增高亚组在性别组成上男性明显多于女性，与轻度增高亚组比较差异有统计学意义(P<0.01);Hcy中重度增高亚组的平均年龄及心肌梗死的发病年龄均明显小于对照组，差异有统计学意义(P<0.05);Hcy中重度增高亚组颈动脉不均质回声斑块及颅内动脉中重度狭窄的发生率均高于轻度增高亚组，差异有统计学意义(P<0.05)。

　　2.3 2组临床疗效比较 见表3。观察组2周时疗效明显差于对照组，显效率较低，差异有统计学意义(P<0.05)。表1 2组临床资料比较与对照组比较，*P<0.05,**P<0.01表2 Hcy轻度增高亚组与中重度增高亚组临床资料比较Hcy中重度增高亚组与轻度增高亚组比较，*P<0.05,**P<0.01

　　2.4 Hcy中重度增高亚组与轻度增高亚组临床疗效比较 见表4。Hcy中重度增高亚组2周时疗效明显差于轻度增高亚组，显效率较低，差异有统计学意义(P<0.05)。表3 2组临床疗效比较 例(%)与对照组比较，*P<0.05表4 Hcy轻度增高亚组与中重度　Hcy中重度增高亚组与轻度增高亚组比较，*P<0.05

　　3 讨论

　　自Mc Cully 1969年首先报道HHe患者易患动脉粥样硬化性心脑血管病以来，受到人们高度重视。国外大量研究表明，HHe在动脉硬化和血栓性疾病发病中，被认为是独立的危险因素之一[6]。

　　本研究结果显示，急性脑梗死患者Hcy增高组较对照组在性别构成上男性明显多于女性，且随着血Hcy浓度的升高男性所占比例更大。随着血Hcy浓度的升高急性脑梗死的发病年龄有所减小。Hcy增高组较对照组心肌梗死的发病年龄明显小，且随着血Hcy浓度的升高发病年龄更小。Hcy增高组较对照组颈动脉彩超检查颈动脉不均质回声斑块及TCD检查颅内动脉中重度狭窄的检出人数明显多，且随着血Hcy浓度的升高检出人数更多。急性脑梗死患者Hcy增高组较对照组显效率低，且随着血Hcy浓度的升高显效率更低。

　　Yoo等[7]认为，Hcy水平的增高对动脉硬化产生和发展起重要作用，且动脉硬化程度及血管狭窄的数量与Hcy水平之间存在明显的量效关系，升高的Hcy水平与血管狭窄的严重性明显相关，本研究与此研究结果一致。国内周炯等[8]报道认为，在Hcy正常组、轻度增高组和中度增高组之间，性别比男性随着血Hcy浓度的增高而上升，本研究与此报道结果相似。

　　Hcy是一种含硫氨基酸，在细胞内由蛋氨酸代谢脱去甲基后形成，属于蛋氨酸循环的中间产物，以VitB12为辅助因子并在提供甲基的叶酸参与及酶的作用下，再甲基化形成蛋氨酸，在蛋氨酸生物合成中作为辅助因子的B12只有甲基B12(甲钴胺)参与反应。

　　HHe致动脉硬化的确切机制尚不十分清楚，其机制可能有以下几种[9]：(1)Hcy通过巯基发生自氧化，促进氧自由基和过氧化物的生成，引起血管内皮损伤和功能障碍，自由基氧化物阴离子使一氧化氮失活，内皮生成的主要血管舒张因子的失活导致血管收缩、血小板聚集以及单核细胞黏附，使血管内壁增厚，甚至形成闭塞。(2)Hcy可抑制谷胱甘肽过氧化酶的活性，促进过氧化物形成，抑制其代谢灭活而导致血管内皮受损。(3)Hcy可以通过诱导细胞黏附因子和趋化因子的表达促进动脉粥样硬化形成。(4)Hcy可导致细胞凋亡，促进平滑肌细胞迅速繁殖，导致动脉粥样硬化的发生。(5)Hcy还可以通过改变内皮细胞抗血栓特征，改变血液成分，如血小板、凝血因子、抗凝血成分而导致血栓前状态。

　　正常情况下，血Hcy含量甚微，如果先天性缺乏酶，如同型半胱氨酸尿症(胱硫醚β合成酶基因水平的缺失)或胱硫醚β合成酶、甲基四氢叶酸还原酶基因多态性致相应酶活性下降，叶酸、维生素B6、维生素B12的缺乏均可导致HHe。大规模的随机对照临床研究已表明[10]，降低Hcy的水平可明显降低心脑血管事件及死亡的风险，增加叶酸、维生素B6、维生素B12特别是叶酸的摄入可降低Hcy水平[11]。对HHe患者，可给予叶酸和维生素B族以治疗，从而预防心脑血管事件的发生。对伴有HHe的急性脑梗死患者可给予叶酸和维生素B族以提高疗效、预防复发。

　　总之，HHe是动脉硬化和血栓性疾病的独立危险因素，临床上对那些心脑血管疾病发生早、疗效差且反复复发的年轻患者，尤其是男性患者，应考虑到HHe的存在，及早给予检查和治疗，无法检查血Hcy浓度的基层医院，亦可考虑给予叶酸和维生素B6、维生素B12(甲钴胺更佳)以预防和治疗。

　　【参考文献】

　　[1] 中华神经学会.各类脑血管病诊断要点[J].中华神经科杂志,1996,29(6):379380.

　　[2] 崔群力.高同型半胱氨酸血症与急性脑梗死关系探讨[J].中国实用神经疾病杂志，2008，11(5)：1020.

　　[3] 肖佩荣，钟建国，侍海存，等.血浆同型半胱氨酸水平与急性脑梗死的关系及危险因素的研究[J].中国实用神经疾病杂志，2008，11(2)：6365.

　　[4] 华扬.实用颈动脉与颅脑血管超声诊断学[M].北京:科学出版社,2002：5961;169181

　　[5] 全国第四届脑血管病会议.脑卒中患者临床神经功能缺损程度[J].中华神经科杂志,1996,29(6):381383.

　　[6] Makris M.Hyperhomocysteinemia and thrombosis[J].Clin Lab Haematol,2000,22(3):133134.

　　[7] JunHyun Yoo,ChinSang Chung, SooSang Kang.Relation of plasma homocysteine to cerebral infarction and cerebral atherosclerosis[J].Stroke,1998,29:24782483.

　　[8] 周炯,张松照,章昀,等.脑卒中与血同型半胱氨酸水平的关系[J].中国康复理论与实践杂志,2004,10(3):183184.

　　[9] 刘梅,刘洪涛,李晓刚.高同型半胱氨酸血症与缺血性脑血管病地研究进展[J].中风与神经疾病杂志,2005,8(22):379381.

　　[10] Toole JF,Malinow MR,Chambless LE,et al.Lowering homocystine in patients with ischemic stroke to prevent recurrent stroke,myocardial infarction,and death:the Vitamin Intervention for Stroke Prevention (VISP) randomized controlled trial[J].JAMA,2004,291(5):565575.

　　[11] 赵玉芳,江晓津,韩仲岩.急性脑梗死患者血浆同型半胱氨酸、叶酸、维生素B12水平的测定及其临床意义[J].卒中与神经疾病杂志,2003,10:259262.