超早期溶栓治疗急性脑梗死的临床研究

　　作者：万鸿平 胡小红 邓小容 葛林通 作者单位：湖北省中山医院神经科 武汉 430033

　　【关键词】 急性脑梗死;超早期溶栓;临床研究

　　缺血性脑血管病是神经科常见疾病之一。超早期溶栓治疗急性脑梗死可使闭塞的血管再通,重建血流并恢复缺血半暗带区域的血供, 避免神经功能的损伤，被认为是最有效的治疗急性脑梗死的方法。我科于200801以来，采用经微导管超选择性插管于动脉内灌注尿激酶溶栓治疗急性脑梗死,疗效较好,现报告如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 病例入选标准 200801～200812我院收治急性脑梗死患者65例，诊断符合全国第4届脑血管病学术会议修订的标准[1]，入院时NIHSS评分7～23分，发病到入院间隔时间<6 h，根据是否进行溶栓治疗将这些患者分成溶栓组和对照组。

　　1.1.1 溶栓组：入选标准：①年龄18～75岁;②脑CT排除颅内出血;③颈内动脉系统患者无意识障碍;④患者家属签署知情同意书。排除标准:①既往有颅内出血,近3周内有消化道或泌尿系统出血,2周内进行过大的外科手术;②近3个月有脑梗死或心肌梗死史;③收缩压>180 mmHg或舒张压>100 mmHg;④严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者;⑤体检发现有活动性出血或外伤者、凝血功能异常者;⑥妊娠;⑦不合作者。本组25例,男14例,女11例,年龄46～78岁,平均(56±7.2)岁。其中颈内动脉系统18例,椎基动脉系统7例。该组患者均于6 h内进行动脉溶栓治疗。

　　1.1.2 对照组：40例，男22例，女18例，年龄42～75岁。对照组仅给予常规的抗血小板聚集、改善脑循环等药物治疗。2组患者治疗前神经功能缺损程度、性别构成、年龄无显著差异。

　　1.2 治疗方法 溶栓组病例在局麻下进行,经股动脉Seldinger法穿刺,置6F鞘,全身肝素化,首先进行主动脉弓上造影,明确颈总动脉有无狭窄病变。然后行颈动脉、椎动脉造影,进一步查找病变血管及血栓部位。换5F导引导管置入病变侧动脉,微导管小弯塑形后在微导丝引导下穿入血栓及远端,手推造影剂明确血栓的大小、长度及准确的部位。在血管闭塞点进行溶栓治疗,未发现血管闭塞则在病灶侧颈内动脉或椎动脉进行溶栓治疗,溶栓药物为尿激酶，将尿激酶50万U溶于50ml生理盐水内,微量泵按1万U/min的速度持续均匀地内注入。用微量泵每使用25万U即行脑血管造影,观察闭塞血管再通情况，如果闭塞血管已完全通畅,应立即停止给药。如果注入总量达到100万U，而血管未开通则也停止溶栓治疗，另外溶栓治疗过程中如出现出血反应立即停止治疗。

　　1.3 观察指标及疗效评价 (1)观察闭塞血管，溶栓后观察缺血区是否恢复灌注; (2)溶栓前后检查血小板计数、出凝血时间、凝血酶原时间及活动度和纤维蛋白原含量;(3)溶栓前、中、后的血压变化;(4)溶栓24h及7d头颅CT;(5)溶栓前及溶栓后24h、14d、90d以美国国立卫生研究所卒中评分标准(NIHSS)进行评分。(6)根据患者病情随时复查头颅CT,了解有无出血、血管痉挛、脑水肿情况及有无再梗死。

　　1.4 统计学处理 应用SPSS 12.0统计学软件处理收集的数据资料。数据以(±s)表示, 采用t检验，结果以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 溶栓组的治疗结果 发现闭塞17例(68.0%),包括颈内动脉主干闭塞6例;大脑中动脉主干及分支闭塞7例,大脑前动脉闭塞2例，椎基动脉闭塞2例。余8例(32.0%)未发现明显闭塞血管。溶栓后完全再通10例(58.8%),部分再通4例(23.5%),未再通3例(17.6%),总体血管再通率82.4%。本研究发现3例完全再通患者,用药后症状、体征即刻消失,基本痊愈。2例部分再通的患者,用药后症状部分改善, 15d后也达基本痊愈。颅内出血2例,均发生在大脑中动脉主干闭塞患者,其中1例溶栓后出血并发脑疝死亡,1例为渗血,无占位效应，经治疗后好转;1例溶栓后血管再通,病情一度好转,3d后症状加重死亡,考虑再梗死;1例椎基动脉闭塞血管未再通,病情加重死亡。

　　2.2 65例患者NIHSS评分比较 术前与术后24h评分差异无统计学意义;术前与术后14d及3个月比较评分差异非常显著(P<0.05)，结果见表1。

　　3 讨论

　　急性脑梗死(ACI)是一类具有高发病率、高致残率、高病死率的疾病。急性脑梗死后缺血半暗带区神经细胞由于侧支循环的存在而保留部分血流供应,但仅能存活4～8h,平均6h[2]。若能在缺血脑组织出现坏死之前,及时恢复血供就有可能使半暗带区的脑细胞功能恢复，超早期溶栓治疗是使血管再通的有效治疗方法。表1 2组患者NIHSS评分比较注：与对照组比较★P < 0.05

　　动脉内超选择性局部灌注溶栓药物的方法,可利用微导丝机械粉碎血栓,并尽可能地穿透血栓,进行栓前、栓后及栓内注药溶栓,能最大限度的增加药物与栓子的接触面积,增加局部药物浓度,这样血栓溶通率高,能明显改善患者的预后,使出血等并发症减少,是目前被认可的治疗方法[3]。尿激酶是一种应用广泛的非选择性溶栓剂,它无抗原性,安全有效。本研究中动脉内超选择性局部灌注尿激酶治疗25例,发现闭塞17例(68.0%),包括颈内动脉主干闭塞6例，大脑中动脉主干及分支闭塞7例,大脑前动脉闭塞2例，椎基动脉闭塞2例。溶栓后完全再通10例(58.8%),部分再通4例(23.5%),未再通3例(17.6%),总体血管再通率82.4%。与文献报道急性脑梗死6h动脉溶栓再通率[4]相近。

　　本研究发现3例完全再通患者,用药后即刻症状、体征消失,基本痊愈。2例部分再通的患者,用药后症状部分改善,15d后也达基本痊愈。我们推测溶栓既可使闭塞的血管直接再通，还可使梗死区的侧支循环再灌注开放。本研究中未再通3例，其中1例在颈内动脉虹吸部, 2例大脑中动脉起始部,伴有明显的侧支循环形成。说明颈内动脉系统血管闭塞越近端、血栓越大，溶栓血管再通率低，也提示这些闭塞的大血管在血栓形成前就可能存在血管狭窄,在此基础上血栓阻塞脑动脉,故溶栓后血管再通率低。另外，比较14d和90d NIHSS评分,提示动脉溶栓组近期疗效和远期预后好于常规治疗组，分析原因可能为动脉溶栓及时恢复了缺血脑组织的血液供给,从而改善了患者的预后,因此动脉溶栓治疗更值得推广。

　　溶栓后血管再闭塞和颅内出血两大并发症不容忽视。本组中24h内有2例神经功能缺损症状加重,考虑再通的血管在短时间内再闭塞,即刻再次复查CT和造影,发现1例再通的“责任血管”再闭塞,再次溶栓后“责任血管”再通,临床症状缓解,究其原因考虑与术后抗凝,抗血小板聚集力度不够有关,或由于术中导管对血栓的的刺激而引起的血管痉挛,故对闭塞血管再通后的维持,抗凝抗血小板聚集及钙离子通道拮抗剂的及时应用显得非常重要。血管再闭塞是溶栓治疗的并发症，发生原因可能与溶栓后破碎栓子、斑块随血流移位栓塞远端的血管、微血管痉挛及局部的血栓再形成有关[57]。

　　症状性颅内出血(ICH)也是动脉溶栓主要并发症,文献报道ICH发生率为10.9%～32%,发生ICH的患者中病死率为83%～86%[8]。本组病例中，溶栓后并发颅内出血2例,均发生在大脑中动脉主干闭塞患者,其中1例溶栓后出血并发脑疝死亡。大脑中动脉常伴有豆纹动脉的缺血致延时再通后极易发生破裂出血，可能因为侧支循环较少,一旦闭塞后内皮细胞受到破坏,溶栓后更易出血[910]。总之,超选择性动脉溶栓是急性脑梗死的有效治疗方法，它能延长提高血管再通率，对于改善脑梗死患者的神经功能有明显效果。

　　【参考文献】

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