经皮肾镜气压弹道联合超声碎石清石术治疗38例肾结石

刘新福,陈春延,霍伟棠 广西玉林市第二人民医院泌尿外科，广西玉林 537000

【摘要】  目的 探讨经皮肾镜气压弹道联合超声碎石术治疗肾结石的临床疗效。方法 2006年3月-2006年12月，采用B超引导穿刺建立皮肾通道、肾镜下气压弹道联合超声碎石术治疗38例肾结石。对手术时间、结石清除率、手术并发症等临床资料进行分析。结果 38例患者均Ⅰ期成功建立皮肾通道，其中35例Ⅰ期碎石清石，3例因结石巨大而分Ⅱ期碎石清石。平均住院8(5-18)d；手术时间为(87±23)min，结石处理时间为(59±17)min；平均失血量为(81±31)mL，全部患者不需要输血；碎石成功率为100%，Ⅰ期结石清除率为78.95%(30/38)，Ⅱ期结石清除率为84.21%(32/38)，6例术后辅助ESWL碎石，总结石清除率为92.11%(35/38)。术中1例因扩张过深致肾穿孔，未出现与碎石器相关的并发症。结论 经皮肾镜气压弹道联合超声碎石术治疗肾结石操作简单、安全可靠、疗效满意。

【关键词】  肾结石；经皮肾镜取石术；气压弹道碎石术；超声碎石术

   经皮肾镜取石术(PCNL)是目前大多数肾结石的主要治疗手段，取石成功有赖于体内碎石器的应用。当前常用的碎石器如气压弹道、超声、激光和液电等各有优缺点，均未能使临床满意[1]。因此，创造具有高效碎石、完美清石的无创或微创碎石器，一直为泌尿外科医师所期待。最近，瑞士EMS公司生产的第三代气压弹道联合超声碎石清石系统，将两种有效的碎石技术和吸附清石装置完美地结合，使体内碎石达到更理想状态。我院自2006年3月-2006年12月在经皮肾镜下采用该系统治疗肾结石38例，效果良好，现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  临床资料  本组38例，男23例，女15例，年龄30-73岁，平均(48.58±9.63)岁。全部患者术前行尿液分析、B超、尿路平片(KUB)及排泄性尿路造影(IVU)检查，肾功能测血尿素氮、肌酐。38例中左肾结石17例，右肾21例；非鹿角形结石20例，完全鹿角形结石7例，部分鹿角形结石11例；单发结石16例，多发结石22例；结石横径为(2.1-7.0)cm，纵径为(2.3-12.5)cm；术前并发脓肾3例，不同程度肾积水16例，尿路感染5例，冠心病1例，糖尿病2例，高血压病1例。

    1.2  手术方法

    1.2.1  输尿管逆行置管  全身麻醉或硬膜外麻醉，患者取截石位，在膀胱镜下行患侧输尿管逆行插入F5输尿管导管至肾盂，导管尾端接生理盐水持续滴注造成人工肾盂积水。

    1.2.2  建立皮肾通道  患者改俯卧位，腹部垫高，于第11肋间或第12肋缘下、腋后线与肩胛线之间，用18G穿刺针在B超实时监视下穿刺进入目标肾盏，有落空感或有尿液溢出证实穿刺成功后引入斑马导丝，退出穿刺针，先使用筋膜扩张器，后用同轴金属扩张器顺导丝逐号扩张至F24，再推入F20.8经皮肾镜鞘，插入镜芯,观察寻找结石。

    1.2.3  体内碎石  采用瑞士EMS公司第三代气压弹道联合超声碎石清石系统，将气压弹道频率设定为8-12Hz，能量设为70%；超声能量设为70%，超声波脉冲比设为70%。全部患者均行气压弹道和超声联合碎石，但对体积较大、硬度较高的结石，则首先使用气压弹道碎石在短时间内将结石击成较大块碎石，再联合使用弹道与超声两个系统,进一步将结石粉碎并清除；依次检查上、中、下肾盏及肾盂输尿管连接部无残留结石后，顺行置入F6双J管，退镜芯，置入F16肾造瘘管并退出镜鞘。

    1.2.4  术后处理  术后4-5d复查B超或KUB，显示无大块结石残余后拔出肾造瘘管。若有残余结石>2cm或结石位于下盏估计排石困难者，则行Ⅱ期经皮肾镜取石术处理，<2cm的残留结石辅以体外冲击碎石(ESWL)治疗。术后4-6周拔除双J管。

    2  结    果

    38例在B超实时监视下成功建立皮肾通道，全部患者能通过皮肾通道找到结石，其中35例Ⅰ期碎石清石，3例因结石巨大而分Ⅱ期碎石清石；平均住院8 (5-18)d；手术时间为(87±23)min，结石处理时间为(59±17)min；平均失血量为(81±31)mL，全部患者不需要输血；碎石成功率为100%，Ⅰ期结石清除率为78.95%(30/38)，Ⅱ期结石清除率为84.21%(32/38)，6例术后辅助ESWL碎石，其中3例ESWL后3个月排净结石，3例仍有肾下盏残余结石；总结石清除率为92.11%(35/38)。

    本组有1例因扩张过深致肾穿孔，将过深的镜鞘退回肾盂后，在谨慎控制灌洗液流量下碎石继续进行，未出现明显的冲洗液外渗，术后亦未发生尿瘘。另1例碎石过程中自镜鞘流出较多血性液，经封堵镜鞘及用止血药后，出血停止而继续碎石。3例并发脓肾者能通过负压吸附系统吸除脓液、脓块后碎石清石，仅1例术后出现高热，经用抗菌素及对症等处理，高热很快得到控制。本组未出现与碎石器相关的并发症。

    3  讨    论

    PCNL以其微创、成功率高和死亡率低逐渐取代开放手术而成为肾结石和输尿管上段结石的主要治疗方法。可用于经皮肾镜碎石的液电碎石器和钬激光碎石器因产生热效应，在碎石的同时可致肾损伤出血或穿孔[1]；气压弹道碎石器碎石效率高，无热效应，高效安全[12]。但碎石后清除均需要依赖取石钳取出或自行排出。传统超声碎石器保留机械振动碎石，还可清除碎石。但因效能低而更多地应用于粉碎和清除软质结石如三磷酸盐结石，对硬质结石有时仅能钻进一个深孔而不能碎石[12]。最近，为了实现体内高效碎石、满意清石及微创的临床目标，瑞士EMS公司推出了第三代气压弹道联合高效能超声碎石清石系统，将高效强力的气压弹道碎石系统、新型高能量超声碎石系统和负压吸附装置有机地结合在一起，特制的结合式手柄使直径3.3mm或3.8mm中空超声探杆内能置入直径1.0mm气压弹道探杆，调整气压弹道探杆使其超出超声探杆末端约1.0mm，启动脚踏开关，即可使两个高效碎石系统同时碎石，负压吸附装置则吸出碎石经吸引管到结石收集器中。体外碎石试验和体内碎石观察证明联合碎石比气压弹道或超声单独碎石更有效[15]，同时经皮肾镜下可简单轻松取石[12]。在实际应用联合碎石中，我们发现控制好冲洗液流量及吸引负压，使超声探杆能通过负压集聚碎石，被两种碎石能量持续反复地作用，这可能是联合碎石产生高效协同碎石作用的关键之一。对体积较大、硬度较高的结石我们首先使用不易耗损的气压弹道碎石将结石击成较大块碎石，然后再联合超声碎石进一步碎石清石。结果表明，碎石成功率为100%，Ⅰ期结石清除率为78.95%，Ⅱ期结石清除率为84.21%，术后辅助ESWL碎石，总结石清除率为92.11%，与国内外文献相似[12,56]。

    气压弹道联合高效能超声碎石清石的安全性已被证实，与碎石器相关的并发症仅仅是集尿系统表面的轻度侵蚀，在直视下谨慎操作不会导致肾穿孔或出血等并发症[2]。本组亦未出现与碎石器相关的并发症，出现1例穿孔为扩张过深所致，当将过深的镜鞘退回肾盂后在谨慎控制灌洗液流量下碎石继续进行。该例在继续碎石过程中未出现明显的冲洗液外渗，术后亦未发生尿瘘，表明联合碎石的独特负压吸附功能有利于降低肾盂内压，减少冲洗液自穿孔渗出，确保碎石安全继续进行。

    肾结石合并脓肾采用PCNL治疗有导致感染扩散的风险。为了降低风险，先留置肾造瘘管引流脓液，待感染控制，引流液转清后行Ⅱ期碎石。李建兴等[6]在PCNL中对14例患者Ⅰ期使用超声负压吸附系统在肾盂无压或低压状态下清除脓液、脓栓，同时碎石清石，术后均未出现局部或全身感染，认为超声负压吸附系统在处理合并脓肾的肾结石具有独特优势。本组3例合并脓肾者，采用同样的方法也取得类似的疗效，虽然有1例术后出现高热，但经用抗菌素及对症等处理，高热很快得到控制。因此，我们认为具有独特负压吸附功能的联合碎石术可作为合并脓肾的肾结石的首选治疗方法。

    综上所述，经皮肾镜下应用气压弹道联合高效能超声碎石清石系统治疗肾结石，操作简单、安全可靠、疗效满意，值得临床推广应用。

【参考文献】[1]Hofmann R, Olbert P, Weber J, et al. Clinical experience with a new ultrasonic and LithoClast combination for percutaneous litholapaxy [J]. BJU Int, 2002, 90(1):1619.

[2]Hofmann R, Weber J, Heidenreich A, et al. Experimental studies and first clinical experience with a new Lithoclast and ultrasound combination for lithotripsy [J]. Eur Urol, 2002, 42(4):376381.

[3]Olbert P, Weber J, Hegele A, et al. Combining lithoclast and ultrasound power in one device for percutaneous nephrolithotomy: in vitro results of a novel and highly effective technology [J]. Urology, 2003, 61(1):5559.

[4]Pietrow PK, Auge BK, Zhong P, et al. Clinical efficacy of a combination pneumatic and ultrasonic lithotrite [J]. J Urol, 2003, 169(4):12471249.

[5]李建兴，田溪泉，张军晖，等. 经皮肾镜下气压弹道碎石联合超声碎石术治疗复杂性肾结石疗效观察 [J]. 临床泌尿外科杂志, 2004, 19(9):534535.

[6]李建兴，牛亦农，田溪泉，等. 经皮肾镜气压弹道联合超声碎石术的安全性及疗效分析 [J]. 中华医学杂志, 2006, 86(28):19751977.