泌尿外科后腹腔镜手术150例分析
发表时间：2012-12-28 浏览次数：912次
作者 作者单位
袁寒秋 平江县伍市镇中心卫生院,湖南平江,414517
我院于2008年1月至2010年8月，对150例泌尿外科病人施行后腹腔镜手术(以下简称“腔镜手术)”，取得了一些经验教训，现分析报道于下：
1资料和方法
1.1临床资料 本组150例中，男114人，女36人。年龄11—71岁，平均45.4岁。肾上腺手术中,皮质病变43例(原发性醛固酮增多症、库兴综合征等)，嗜铬细胞瘤3例，其它病变4例。肾脏手术中，囊肿去顶减压术32例(单纯性肾囊肿、多囊肾、肾盂旁囊肿)肾盂切开取石术17例，单纯肾切除术28例，肾部分切除术5例，肾输尿管全切术8例，输尿管切开取石术10例。
1.2手术方法 141例作气管插管全身麻醉，9例作连续硬膜外麻醉。病人取健侧卧位，将腰抬高。先于腋中线髂嵴上一横指处作1cm长的皮肤切口,插入气腹针,向腹膜后间隙充入二氧化碳气体,再插入10mmTrocar。用窥镜稍作分离后,插入自制水囊,内注生理盐水300-600ml扩张腹膜后间隙,3-5分钟后放掉,在窥镜监视下于肋缘下腋前和腋后线上再各作一切口，分别插入10mm、5mmTrocar。二氧化碳气腹压维持在13-15mmHg。
1.2.1肾上腺手术 详细过程见周水根等报到[1]。
1.2.2肾脏手术 步骤与开放手术基本雷同。
1.2.3输尿管手术 按常规步骤作完手术,先经腹腔镜放置输尿管内双丁管,若不成功,患者改为截石位,用输尿管镜插至切口处，插导丝于肾盂，再将双丁管予以安置。
1.3统计学处理 采用t检验，比较肾切除术组的腔镜手术(称“A”组)和开放手术组(称“B”组)4项结果，看是否有统计学意义。
2 结果
2.1用后腹镜手术与开放手术行肾切除术结果比较,见表1。
2.2手术并发症 137例完成手术(91.3%)。术中大出血17例,16例发生在腔镜手术的初期,经常规止血后暂时止血,其中13例转入开腹手术。3例并发切口感染,经保守治疗痊愈。本组无死亡病例。
2.3中转开腹 此组13例,全部为肾切除术病人。主要原因为术中出血难以止住。本组的这一状况,与周水根等报道的情况不同[2]。
2.4随访 本组共随访147例,随访时间3月━1.5年,均好转。
3 讨论
3.1肾上腺良性疾病是腔镜手术的最佳适应症之一 恶性肿瘤一则病例少,二则手术困难,转往上级医院治疗。本组43例肾上腺手术,包括库兴综合征、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤等，手术效果均较满意。肾上腺的质地松、脆，容易发生出血，若有条件，术中应尽量采用超声刀等切割工具，以取得较好的止血效果。同时，要有效地阻断中央静脉和膈下动脉，防止出血。
3.2腔镜手术的局限性防止并发症 腔镜手术的部位是在腹腔后间隙.这里,不仅空间狭窄,而且布满了许多小血管以及脂肪组织,手术时必须将此空间予以扩张。这和腹腔的确不一样，腹腔内容易找到明显的解剖标志，所以说腔镜手术的风险较大，难度较高。因而，对施术者的技术要求肯定要比开腹手术要求高一些。实际上，腔镜手术的全过程都有可能出现并发症。施术者首先要对此有一个充分的认识。文献指出[3.4]腔镜手术,对循环与呼吸功能会产生多个方面的影响。患者血中二氧化碳的分压,在充气后10分钟,会开始上升,并且随手术时间的延长而缓慢增高。这就警示对老年病人,对呼吸功能比较差的病人应该慎用这一手术。为了减轻这一高碳酸血症发生的可能,应该鼓励病人在术中增加呼吸频率,将体内过多的二氧化碳排出体外。我们的体会是,要预防损伤性并发症的关键有以下几点:第一,施术者对该局部解剖应烂熟于心。第二,手术过程中的耐心、细心与责任心都必须强。实际上，术中单纯的腹膜破裂可以不予处理，术后一般不会留下后遗症。但是这一破裂却影响手术的整体过程，所以还得尽量不出意外为好。再则，用超声刀或电切分离肾上腺时，一般部位的出血可用电凝、生物蛋白胶或止血纱布止血。中央静脉一定得用钛夹夹闭。而肾动、静脉出血则是危及生命的并发症，施术者一定要细心分离，阻断。一旦出血，定不能慌张，多数情况用钛夹可以夹住，但用钛夹过多又容易造成松动、脱落，所以必要时应果断地开放止血。而锁扣夹处理肾蒂，不失为效果可靠的方法。
3.3开展后腹腔镜泌尿处科手术,一定要掌握好适应症与禁忌症.在这一个问题上,叶章群在相关文献上已进行了较好的归类总结[5]。只有在具备足够技术与设备条件后，才能考虑去拓展新的手术领域。绝不要逞能、冒险，以至酿成不必要的医疗事故。
3.4本文没有将精索静脉曲张术纳入本文的分析与讨论,本文作者将另行作文讨论总结。
3.5从本文表1中可以看出,用后腹腔镜手术作肾切除手术比开放式肾切除手术,在术中出血量、术后排气时间、术后住院天数上，前者都优于后者。而在手术时间上，后者比前者相对要短，这是因为我们是基层医院的施术者，在后腹腔镜手术的运用上显然有些笨拙。我们认为，随着手术例数的增多，我们能在保证手术安全的基础上尽快缩短这一差距。
【参考文献】
[1]周水根,张征宇,高建平等.腹腔镜手术治疗肾上腺疾病[J].医学研究生学报，2002.15(6):505━506.
[2]周水根,张征宇,葛京平等.泌尿外科后腹腔镜手术500例临床分析[J].腹腔镜外科杂志，2007.12(3):202━205.
[3]王永光,张利东,徐建国等.全麻下后腹腔镜手术对循环和呼吸功能的影响[J].中国内镜杂志，2005，11(1)：15━18.
[4]StreickR.Decailliot F.Pemey C et ol Increased ear—bon dioxid absorption during retroperitoneal Laparoscopy[J]. Br J Anaesth.2003,91(6):793-796.
[5]叶章群,曾晓勇.腹腔镜泌尿外科新进展[J].中国现代手术学杂志.2003，7(5)：322—324.
