后腹腔镜手术在泌尿外科的临床应用(附450例报告)
发表时间：2012-12-28 浏览次数：805次
作者 作者单位
张洪博 河北沧州市人民医院泌尿外科,061000
庞玉霞 河北沧州市人民医院泌尿外科,061000
张建林 河北沧州市人民医院泌尿外科,061000
腹腔镜技术是目前外科最为推崇的微创治疗手段之一。为探讨后腹腔镜手术治疗泌尿外科疾病的临床应用价值，2003年3月～2008年8月，我们采用后腹腔镜下手术治疗泌尿外科疾病450例，手术效果良好，现报告如下。
资料与方法
一般资料：本组450例患者，男289例，女161例;年龄18～74岁，平均46.5岁。肾上腺手术122例，瘤体直径1.2～5.0cm，其中原发性醛固酮腺瘤112例，皮质醇腺瘤4例，嗜铬细胞瘤5例，髓样脂肪瘤1例。肾盂输尿管上段切开取石术148例。肾囊中去顶术157例。单纯肾切除术23例，其中巨大肾积水肾脏无功能14例，肾萎缩伴肾性高血压3例，肾结核6例。
手术方法：均采用气管插管麻醉。取健侧卧位，腰部垫高，于腋中线髂嵴上2cm处作长1.5cm横切口，钝性分离肌层和腰背筋膜，示指伸入腹膜后将腹膜推向腹侧，将自制气囊置入腹膜后间隙，囊内注入盐水300～500ml，压迫5分钟后放出拔出气囊，置入10mmTrocar和30°镜，在腋后线12肋下、腋前线肋缘下直视下穿刺置入5mm和10mmTrocar，CO2气腹压力维持在10～15mmHg。充分建立后腹腔间隙，确认腰大肌标志，在腰大肌内侧切开肾周筋膜及脂肪囊，显露肾脏后充分游离肾周脂肪组织，根据术中需要向肾上极或下极内侧或外侧的游离操作，由此建立充分的后腹腔间隙，手术径路直接、简洁、避免术中各种副损伤的并发症。①肾上腺手术：充分游离肾上极，肾上极内上方即为肾上腺部位，利用超声刀游离肾上腺及肿瘤较为安全，钛夹处理肾上腺中静脉。②肾囊肿去顶术：游离肾周脂肪囊，在肾包膜表面游离至囊肿部位，镜下囊肿呈蓝色，充分游离暴露囊肿后，穿刺证实，提起囊壁，在靠近肾实质边缘用电钩或超声刀切除囊壁，创缘仔细止血，吸净囊液及渗血，周围放置引流管，排气后结束手术。③单纯肾切除术：巨大肾积水可先行放水，以扩大手术操作空间，对肾周粘连严重者需小心游离，勿切破腹膜，于肾下极内侧找到输尿管，沿其向上游离肾盂，再仔细游离出肾动、静脉，近端上2～3个钛夹，远端上钛夹1个，离断血管，上钛夹离断输尿管，完整切下肾脏取出。肾盂输尿管上端切开取石时，在肾下极水平找到输尿管，根据腹平片定位，游离含结石段输尿管，固定结石上方，切开输尿管，取出结石，放置双J管，术毕均留置后腹腔引流管。
统计学方法：计量资料以X±S表示，计数资料用X2检验。
结 果
本组450例患者手术均获成功。肾囊肿手术时间为30～90分钟，平均45分钟,平均出血20ml;肾切除手术时间为90～120分钟,平均100分钟,平均出血200ml;肾盂输尿管上段切开取石术手术时间为60～120分钟,平均出血50ml;肾上腺肿瘤切除手术时间30～110分钟,平均出血50ml,术中无1例输血。术中无大出血、脏器损伤、气体栓塞等严重并发症发生，术后12～24小时可下床活动，无感染和继发出血等术后严重并发症发生。术后并发皮下气肿8例，腹膜破例2例，Trocar穿刺道血肿2例，气胸2例。穿刺道血肿经保守治疗治愈，气胸为左侧肾上腺嗜铬细胞瘤，术中发现气道阻力大，进而证实为术侧气胸，原因不明，立即放置胸腔引流管并完成手术，术后引流无气泡，胸片显示气胸消失，第2天拔出胸腔引流管。
讨 论
目前腹腔镜技术在泌尿外科占有重要地位，腹腔镜肾上腺肿瘤切除术已成为该病治疗的金标准。且很多手术如肾上腺肿物切除术，肾囊肿去顶术等已完全替代开放手术，手术时间已较开放手术短[1]。泌尿外科腹腔镜手术入路通常有两种，即经腹腔和后腹腔。经腹腔径路，具有建立手术腔隙省时安全、分离肾脏时邻近脏器的解剖位置固定、清晰、手术视野开阔、解剖入路有次序、层次分明等优点。但这种入路因进入腹腔，对腹腔干扰大，患者术后疼痛，下床活动、胃肠功能恢复时间较长等缺点[2]。而经后腹腔入路，具有入路直接、不干扰腹腔、术后患者康复快、泌尿外科医师解剖熟悉等优点。临床实践证明，通过气囊扩张，压迫后腹腔再经过CO2气体充入，使术野变得开阔、清晰，对肾囊肿、输尿管上段结石、小肾切除术、肾上腺肿瘤切除等均可顺利完成手术。
后腹腔镜肾囊肿去顶术的关键是术前与肾积水鉴别：切开皮肤、皮下组织后，先用手指在肾周脂肪囊上游离一个小口，充气后从该小口开始，可缩短寻找肾脏的时间，很快达到肾脏表面，再根据CT或B超定位结果，向相应位置游离，则能容易找到显示为蓝色的囊肿。囊壁要在直视下切除干净，为避免出血，切缘要距实质约5mm，并用电凝切缘1圈[3]。本组中肾囊肿去顶术，在切口置引流管1～3天，未出现漏尿及出血等并发症。
后腹腔镜肾切除术：要充分游离肾周脂肪，先用钛夹钳夹肾动脉，再处理肾静脉，可减少出血，钛夹一定要完全套过动、静脉，以防漏夹或钛夹松动，近端用2～3个大号钛夹较安全，取出肾脏时，如非恶性肿瘤，可从切口直接娩出，以减少损伤。
肾盂输尿管上段切开取石术：适用于较大，用输尿管镜难以取出，而患者要求完整取出结石的病例。手术的关键是找到肾下极，根据腹平片定位游离结石段输尿管，固定结石的上方，以免结石移位，术中放置双J管，如输尿管切口不大则不需缝合。
传统的肾上腺手术，无论是经腰或经腹切口都不能满意显露，甚至有时需切除肋骨，手术对患者的创伤较大，应用腹腔镜手术不但可以获得开阔清晰的视野，并且具有创伤小，术后康复快等优点，行左侧肾上腺肿物切除时，注意勿损伤胰尾，右侧则需保护下腔静脉勿损伤。开展后腹腔镜手术，要求术者具备较丰富的开放手术经验，掌握后腹腔镜下解剖标志的辨认，在开展腹腔镜手术初期，术者和第1助手应相对固定。严格掌握手术适应证，开展后腹腔镜手术过程中存在明显的学习曲线，手术者应量力而行、由易到难，循序渐进的原则。本组通过输尿管切开取石术掌握后腹腔镜下放置双J管和缝合技术后，再开展肾盂切开取石手术。在熟练掌握切割、分离、止血、缝合等技术后开展肾切除术。
后腹腔镜手术与开放手术相比具有切口小、出血少、手术效果肯定、术后并发症少、住院时间短等优点[4]，目前国内有条件的医院都相继开展了此项技术。但腹腔镜手术在临床应用中尚有局限性，如操作过程复杂、技术难度高、手术时间长、初学者学习曲线长、术中缺乏三维视觉效果影响手术安全性、腹腔镜器械缺乏触觉功能、不利于病变探查、缺乏手术切口、不便于完整取出手术大标本等，影响了此技术在泌尿外科的发展。随着术者经验的积累和技术水平的提高，后腹腔镜手术在泌尿外科领域将会得到更加广泛的应用，很多开放性手术将会被其替代而成为首选手术方法。
【参考文献】
[1] Sanckeze,Miaueleie,Lagoc,et al.Laparo scopic Ligations of the spelmatic Vessels.Arch,Esoyrol,1990,43(11):1011-1014.
[2] 高鹏,裴军,费云海,等.腹腔镜肾囊肿去顶引流术二种入路的手术体会.中国内镜杂志,2003,9(3):53-54.
[3] 陈湘,齐范,顿全庚,等.后腹腔镜手术在泌尿外科中的应用.中国内镜杂志,2002,8(1):50-51.
[4] 周利群,那彦群,郭应禄.腔内泌尿外科的新进展.北京大学学报(电子版),2004,36(2):218-219.
