体外冲击波碎石X射线定位技巧
发表时间：2012-12-04 浏览次数：900次
作者 作者单位
李敏 辽宁省沈阳市第五人民医院泌尿外科，辽宁 沈阳
1 资料与方法
1.1 一般资料：我院2005年～2009年共收治上尿路结石患者310例，年龄在18～72岁之间，平均年龄46岁，男∶女为1.8∶1，其中单发结石217例，多发结石者93例，其中合并肾积水88例，合并感染62例，肾盂内结石76例，输尿管结石234例。结石最大2.0 cm×1.7 cm，最小0.4 cm×0.5 cm。通过B超，腹部泌尿系平片(KUB)或静脉肾盂造影(IVP)检查明确诊断。治疗前血尿常规，血凝四项检查确定无泌尿系感染后行ESWL治疗。
1.2 治疗方法：应用海滨湛江ESWL-VG型碎石机，在X射线定位下行ESWL治疗。肾、输尿管上段结石采用仰卧位，输尿管末段结石采用俯卧位，患侧朝上，紧贴水囊，通过耦合剂与皮肤紧密接触。先用X射线直接透视定位。工作电压由低至高逐步缓慢递增。治疗电压上限9.0 kV，电流2.0 MA，击打次数2 000～2 500次。X射线屏幕显示结石体积增大、分为多块即可停止碎石。治疗后给予多饮水，适当活动，服用排石药物。所有患者均在碎石1周后复查KUB或B超，KUB示结石影消失，或B超未见输尿管扩张，肾积水明显减少为结石排净。如需第2期ESWL须间隔2～3周。
2 结果
95%左右的患者均能通过ESWL治疗排净结石。经一次ESWL治疗结石排净者为228例，占73%;经二次ESWL治疗结石排净者为63例，占20%;经第三次ESWL治疗后结石排净者为5例，占1.1%;12例放弃ESWL治疗改为经输尿管镜钬激光碎石治疗，改开放手术(OS)者为2例。
3 定位过程中常见的问题及应对技巧
3.1 结石移动范围过大：肾盂及输尿管上段结石受呼吸影响，移动范围过大，定位很难固定于结石上，不能全部或很少击中结石。
应仔细辨认结石在呼气末的位置，将焦点移至结石在呼气末到达的位置再进行击打。此原理根据正常人吸/呼比1∶3，在呼气末可击打2～3下，结石移至吸气末时仅空打一下，使结石尽可能多的被击中。且不可先将焦点对准结石正中，看似对准正中而结石来回摆动，再反复跟随，患者受X射线辐射多，另外，空打的次数过多效果差。
给予患者腹部固定腰带：目的：帮助保持体位稳定，舒适，减少呼吸运动，降低呼吸幅度，利于结石定位，还可压迫输尿管，使其近端充盈，从而促进结石粉碎[1]。注意腰带固定要稍紧一些，不能太松，腰带与腹壁中间衬垫衣物或垫巾，最好使腹部下陷2～3 cm更为有效。
3.2 肾内结石与十二肋重合：由于十二肋走行于肾的中部，有些肾内结石往往与十二肋重合，应调整患者体位，使其由平卧位变成稍侧卧位，一定避让出十二肋再碎石，碎石过程中要注意跟踪，击打不与肋骨重合的部分，有些患者容易自行移动体位，要注意调整击打位置以免造成气胸，肺挫伤，肾实质损害等严重并发症。
3.3 视野昏暗：水囊内水过多，经患者挤压，反射杯透光性差，故视野黑暗，应调整水囊内水位，适当降低水位，使水囊仅略高于反射杯一点即可，可明显改善视野亮度。腹腔肠气多，干扰结石的成像，应调整患者体位，使腋后线与水囊中心部贴合，避免冲击波从腹部入路，改为从侧面入路[2]，使视野清晰，减少肠气干扰。
3.4 第二焦点与结石不重合：当第二焦点移至结石水平面，无论将治疗床向上或向下，结石均在原位不移动，此时应将水囊降至最低位，放出水囊内的水，使水面降至与反射杯同等高度，再进行定位，此时一般能准确定位，然后再逐渐缓慢增加水囊内水的高度，观察显示屏直至定在准确位置为宜。
3.5 肥胖患者：肥胖患者脂肪较厚，定位有一定的困难。原因是：①大量脂肪堆积阻挡X线，难以观察到结石，特别是输尿管中下段小结石;②结石至皮肤的距离超过碎石机最大允许范围，结石无法定位在焦点处[1]。①可给予腹部加压，使腹部尽量下陷，或酌情推移开厚厚的脂肪层，使结石部位受压变低，缩小反射杯与结石之间的距离，易于定位。②注意调整水囊于较高位，使冲击波从侧腹入路，使焦点下移，结石可定位在焦点处。③通过加压和变换体位，少数患者仍无法使结石落在焦点处。此时采用“焦区涵盖”即将结石定位在距焦点最近的地方，然后进行冲击，往往也能击碎结石。由于肥胖者身体组织较厚，冲击波能量衰减较大，治疗时工作电压可适当提高[1]。
通过利用X线定位技巧，首先提高了定位的准确性，成功率高。其次，使定位时间缩短，减少了X线的辐射剂量，减少了对患者的危害。第三，证明了ESWL治疗X线的定位技巧行之有效，定位准确与否与操作者的娴熟程度，经验积累有关。
【参考文献】
[1] 孙西钊，张禄荪，施佐原，等.冲击波碎石技术[M].上海：上海交通大学出版社，2001：76-101.
[2] 林有岳，王玉珠.多方位ESML治疗输尿管结石的疗效分析[J].临床泌尿外科杂志，2003，24(9)：526.
