主动脉夹层凝血及纤溶系统的功能改变及其意义

　　主动脉夹层是最严重的血管系统疾病之一，通常是指在主动脉内血液通过主动脉壁的内膜撕裂日进人主动脉中膜层或中外膜交界处，使主动脉壁裂开为真假两腔的一种病理状态。其起病急骤，可在短期内造成主动脉破裂而致患者死亡，或远端重要脏器缺血引起严重并发症。有资料显小末经治疗的主动脉夹层患者两周死亡率可高达74%'近年来主动脉夹层的诊疗技术取得f明显进步，但仍有很多患者在手术治疗前甚至是明确诊断前因夹层破裂向死亡。对于主动脉夹层发病机制和十预策略的研究一直是血管疾病研究领域的热点之‘。凝血功能及纤溶系统的改变伴随着主动脉夹层的发生、发展及转归的整个过程2本文对主动脉夹层凝血及纤溶系统功能变化的研究进展作一综述，并讨论其在主动脉夹层发病机制、诊治及预后等方向4}，的作用及意义。　　一、主动脉夹层与凝血功能　　1.主动脉夹层术后修复时期凝血功能的变化:目前主动脉夹层与凝血功能之间关系的研究主要集中在主动脉夹层术后修复时期。Nomura等利用酶联免疫吸附试验对12例StanfordA型的主动脉夹层术后患者血液中的凝血酶-抗凝血酶l复合物(Thrombin-antithrombin complex,rrATIIl)的浓度进行检测后，发现术后病人TATIII含量显著升高，提示主动脉夹层患者术后高凝状态的存在。Shimazaki等.对29例StanfordB型胸主动脉夹层腔内隔绝术后(thoracicendovascularaorticrepair,TEVAR)患者血液中一些凝血功能指标进行检测，对比对照组后发现:血小板计数含量先减少后回升并超过正常水平;术后纤维蛋白原含量持续升高并于第3天开始有统计学差异;抗凝血酶II((antithrombinIII,ATIII)含量于术后第1天开始下降并具有统计学意义，于第7天恢复正常水平;TATIII十术后第1天开始上升并具有统计学意义直至术后第7天回归正常水平，这与Nomur。等的结果是相吻合的，同样提示r主动脉夹层术后的患者体内血液可能处于高凝状态。Nakajima等“对48例StanfordA型的主动脉夹层急诊术后患者血液中相关凝血功能指标进行测后发现:a一凝血球蛋白与TATIII复合物较正常对照组升高井有统计学差异Sodeck等r}·通过对99例术前血液中ATIII数值偏高的StanfordA型患者进行回顾性研究发现，这此患者中，巧%于术后1个月内死亡，这与术前}.1III水平正常患者的术后1个月生存率相比明显偏高，井有统计学意义，提示术前血_液中ATIIl数值偏高影响主动脉夹层的手术愈后与生存率。Faber等i}」对急性Stanford11主动脉夹层术后患者进行研究发现其血液中凝血因子}'}[a较对照组升高并具有统计学意义。在Shimazaki等3〕研究中提示TES`}R患者凝血功能的改变可能与支架隔绝后瘤腔内血栓化有关，由于缺乏主动脉夹层发病前血液中各凝血功能指标的变化，我们无法确定凝血功能的变化与主动脉夹层发生之间的时间先后顺序及因果关系，但通过大量的主动脉夹层术后凝血功能指标的情况来看，主动脉夹层术后患者血液往往保持‘种高凝状态。3%一7%的主动脉夹层患者可并发卒‘十‘，这与血液的高凝状态也存在一定关系。　　2.主动脉夹层与血栓形成:主动脉夹层发生后，由于主动脉存在真假两腔，导致血液流经该区域后形成湍流，大约25%的主动脉夹层的患者假腔中有血栓形成‘一。Tsai等‘通过对201例StanfordB型主动脉夹层术后患者假腔中血栓含量与其3年内死亡率的研究得出:假腔部分血栓化与假腔完全血栓化、假腔未闭的患者相比死亡率最高。Song等’a7通过对136例急性DeBakevI型主动脉夹层患者的研究发现:术后在假腔中残留的部分血栓对于主动脉夹层患者的预后来说是一个独立的危险因素，并成为很多患者术后死亡的一个重要原因。Song等0一又继续对136例急性DeBakeyI主动脉夹层患者进行抗凝血治疗，发现术后尽早给予抗凝治疗可以有效降低术后假腔内血栓的发生率，进而延长病人的术后生存期。Jing等。通过对13例StanfordB型主动脉夹层患者进行术后抗血小板治疗，经过13个月的对比观察，发现术后抗血小板治疗有助于减少患者假腔内的血栓。由于此前针对主动脉夹层抗凝治疗效果的研究都是基于较小的样本量，因此现在主动脉夹层患者是否应该接受抗凝治疗依然处于争论状态。　　二、主动脉夹层与纤维溶解系统　　1.D一二聚体的改变:D一二聚体(D-dimers)是纤溶酶分解纤维蛋白的产物，是血液中纤溶亢进的一个重要指标。　　Kiernan}'}」通过对急性DeBakevII型主动脉夹层患者血浆进行研究后发现，D一二聚体含量较正常对照组明显升高，并提出D一几聚体的升高与主动脉夹层的发病存在高度相关性，应在临床的诊断中引起足够重视。Sbarouni等}iz〕对18例急胜主动脉夹层患者血浆中D一三聚体含量进行检测井对比健康对照组后发现明显升高并存在统计学意义，D一二聚体含量的升高在主动脉夹层患者血浆中存在100%的敏感性，并且随着主动脉夹层疾病的进展其期含量逐步升高。Marill}'3对300例急诊主动脉夹层患者血清内D一二聚体含量进行了检测，结果表明D一二聚体含量升高与主动脉夹层发生之间存在高度敏感性，但相对其他疾病而言缺少诊断的特异性。　　2.纤维蛋白原降解产物的改变:纤维蛋白原降解产物(FibrinDegradationProduct,FDP)是凝血酶分解纤维蛋白原后所形成的稳定的纤维蛋白多聚体，是纤溶亢进的另一个重要指标在Shimazaki等s的研究中发现『1'EVAR患者血液中FDP含量相对于健康对照组明显升高，提示主动脉夹层患者血液中可能出现纤溶亢进Vagaoka等U47对30例急性主动脉夹层患者血液中FDP检测后同样发现相对于其他急性疾病对照组而言有明显统计学意义上的升一高，并证明其具有较高的特异性，并目_由于其检测的相对方便性而建议在主动脉夹层的诊断中大量推广。Kitada等:‘5对138例Stanford人型与245例StanfordB型的主动脉夹层患者血液中FDP含量进行检测后也发现其中80%以卜的患者相对于健康对照组存在明显升高，但敏感性不及D一二聚体3.主动脉夹层与弥散性血管内凝血:弥散性血管内凝血(DisseminatedIntravascularCoagulopathv,DIC)是指在某些致病因子作用下，大量促凝物质入血，凝血因子和血小板被激活，凝血酶增加，引起血管内微血栓形成(高凝状态)同时又因微而栓形成消耗了大量凝血因子和血小板或继发纤溶亢进(低凝状态)，使机体止凝血功能障碍，从而出现出血、贫血、休克甚至多器官功能障碍的病理过程}m。由于机体发生D工C时凝血物质被消耗而减少，纤溶系统激活，纤溶酶水解纤维蛋白原和纤维蛋白产生FDP，后者妨碍纤维蛋白单体聚合，降低血小板的薪附、聚集和释放从而加重出血倾向在王动脉夹层的发病中，DIC一般多发生于腹主动脉夹层，以日手术期为主，发病率在2%一4%之间，也是导致主动咏火层死万的一个重要原因之一。目前已有大量的病例报告证实主动脉夹层患者继发DIC，而其引发DIC的机制倾向于夹层导致动脉内膜剥脱，使得内皮细胞膜释放出组织因子.进而激活凝血因子珊而启动外源性凝血途径而活化凝血药.过多凝血酶的激化进一步导致凝血因子的消耗，使纤溶系统亢进而导致。　　4.其他纤溶指标的改变:主动脉夹层患者血，液常常发生纤溶亢进，除D一二聚体与FDP外，另外一些有关于纤溶系统指标也相关研究报道。Shimazaki等3〕对TEV.4R患者血浆中相容指标进行检测与对照组比较后得出纤溶酶原、a2纤溶菊抑制物、a2纤溶酶抑制物一纤溶酶复合物于术后第1天即开始明显升高，提示主动脉夹层术后患者可能存在纤溶亢进Vakajim。等一a对48例StanfordA}}的主动脉夹层急诊术后患者血液中。2纤溶酶抑制物一纤溶酶复合物进行检测结果同样提示明显升高这些指标的升高支持主动脉夹层患者存在纤溶系统的功能亢进。　　三、纤维溶解功能相关指标与主动脉夹层的诊断主动脉夹层作为一种高死亡率的凶险疚病，临床卜通常需要在短时间内作出诊断，而一些凝血功能相关指标的检测，对主动脉夹层在第一时间的诊断、疾病进展及愈后过程中提供很好的参考依据。D一二聚体作为一种简单而又快捷的实验室检测手段，已成为辅助诊断主动脉夹层的首选实验室指标‘2。Shimon5-等‘9对D一二聚体用于主动脉夹层的诊断的可行性进行了Metes分析，最终的分析结果提示:当血浆中的D一二聚体<500n剔ml对于排除主动脉夹层具有意义，这也间接说明D一二聚体含量升高在主动脉夹层的诊断中具有极高的敏感性。但由于D一二聚体的检测在一些相对条件较差的如社区医院中往往无法开展，Na},aok。等y4〕提倡较易展开的FDP检测。通常主动脉夹层伴发DIC的病人都会出现纤溶系统的亢进，并在其早期能测到D一二聚体以及FDP的升高。目前临床上广泛开展的用于辅助主动脉夹层的诊断主要还是D一二聚体及FDP,另外还有一些如纤溶酶原等在主动脉夹层患者中也有升高，但目前都由于缺乏确凿的证据而未被受到认可。　　总之，主动脉夹层与机体凝血和纤溶系统的变化存在着密切的联系，目前的研究已证实主动脉夹层发生后存在凝血及纤溶系统功能的病理性改变，部分凝血功能指标的变化对于主动脉夹层发生早期的诊断和治疗具有重要价值，如D一二聚体和FDP等，尽管主动脉夹层患者是否应该给予抗凝治疗尚存在分歧，但凝血及纤溶系统指标的监测对主动脉夹层术后治疗及病情转归、预后的临床指导意义不容忽视〔j动脉夹层患者中凝血及纤溶系统改变的发生机制等尚不清楚，相信对主动脉夹层凝血与纤溶系统的改变及其意义的进一步深人研究将可能为f'}1明主动脉夹层发生和进展机制提供新的理论基础，为主动脉夹层的诊断和治疗提供新的靶标和策略。　　参考文献　　Nienaber CA,Eagle KA. 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