下肢动脉栓塞症的腔内治疗

　　下肢动脉栓塞(lowerextremityarteriesembolism,LEAF)是临床上常见的急症之一，Karapolat等l报道分析了730例肢体动脉栓塞患者，截肢率和死亡率分别为5.3%和3.7%。口前，治疗方法主要有外科取栓及腔内治疗自20世纪60年代以来，Fogartv导管动脉取栓在抢救急性下肢动脉栓塞方面取得了一定的疗效，但就导管抽栓联合尿激酶溶栓治疗临床L报道较少，南京医科大学附属常州第二人民医院2005年1月至2011年12月期间行腔内治疗LEAE患者29例，现报道如下。　　资料与方法　　一、一般资料　　本组29例LEAF患者，男12例，女17例，年龄43一79岁，平均(54土12)岁LEAE病’变左侧18例、右侧11例，24例临床表现为突发下肢疼痛、麻木、无力，时间为s一s4h，平均(13士g>h,s例为下肢无力呈进行性加重，3例合并间歇性跋行，3例合并间歇性跋行的患者行双下肢动脉多层螺旋CT血_管成像检查，可见双下肢动脉多发硬化斑块，误诊为下肢动脉硬化性闭塞症，29例均无下肢溃疡及坏死。伴房颤16例次，伴风湿性心脏病3例次，伴动脉粥样硬化7例次，伴高血压4例次，伴2型糖尿病4例次，2例为心脏起搏器术后，4例既往有周围动脉栓塞病史，7例有吸烟史，术前均签署手术同意书。　　二、方法　　1.基础治疗:所有患者抗凝(低分子肝素钙，速碧林，0.4ml/次，1次/72h)、扩血管、改善微循环、抗氧化自由基等治疗，房颤患者需长期抗凝(华法林，控制INR在2一3之间)。其中3例误诊为下肢动脉硬化性闭寨症的患者术前给予抗血小板治疗，术后更改为抗凝治疗2.腔内治疗:术前全身肝素化(肝索钠3000-s000U)，每隔1h补充肝素钠1000U，根据栓塞部位及双侧股动脉情况，然后选择对侧或同侧股动脉穿刺，首一先行造影检查，了解栓塞部位及侧支循环形成情况，在导丝与导管配合下将6F导引导管或sFMYA导管送至栓塞部位或通过血栓部位，使用s0ml注射器连接导管尾端，在负压吸引下逐渐后退导管，将导管退出体外后，检查是否有栓子或血栓抽出，再次进人导管，少量造影剂手推造影，观察动脉开通情况，如仍有栓子或血栓，同上方法再次抽吸，尽量将栓子及血栓全部抽出，然后造影了解栓塞动脉开通情况，若残留栓子栓塞远端血管或远端血_管伴血栓形成，经导管缓慢推注尿激酶30一60万U,再次评估动脉开通情况，若存在动脉痉挛，经导管缓慢推注法舒地尔注射液30ma改善微循环，将抽吸出的血液经双层无菌纱布过滤后储存于加有肝素抗凝的器皿中，然后经导管鞘推人患者体内，术后继续基础治疗。　　三、随访　　患者出院后采用电话或门诊随诊，主要随访内容包括:有无下肢缺血症状再发，有无下肢溃疡、坏死、截肢及截肢平面等情况，生存或死亡，死亡原因。　　结果　　29例患者均经导管抽出血栓，证实为LLAF,股、月国、胫前动脉及胫排干栓塞分YJ}J为23,2,3,1例，其中1例患者胫前动脉起始段及足底外侧动脉起始部位同时栓塞。单纯导管抽栓治疗17例，导管抽栓+尿激酶溶栓治疗9例(图1),1例使用保护伞预防远端栓塞(图2),导管抽栓+球囊扩张治疗2例(图3)，导管抽栓+支架治疗1例(图4)。29例患者均顺利开通栓塞动脉，但9例抽栓后破碎的小栓子脱落栓塞远端血管或远端血管伴有血栓形成的患者，采用抽栓联合尿激酶(30一60万U)溶栓治疗后，4例完全开通栓塞的远端血管，3例部分开通栓塞远端血管,2例溶栓后远端血管仍不能开通(图1C)，其中1例栓塞患肢末端小血管，术后给子积极地保守治疗后仍出现脚趾的小坏死灶，但末出现脚趾坏死。术后24例患者出现患肢水肿，考虑为过度灌注损伤导致的液体外漏，均给予抬高患肢、抗氧化治疗后逐渐恢复，1例开通栓寨动脉3d后局部血栓形成，再次给予腔内溶栓治疗，1例患者开通栓塞动脉后造影见造影剂外漏，考虑下肢组织坏死，此患者术后出现下肢坏死物质吸收导致的肾功能损伤，给予补液、利尿、碱化尿液、纠正电解质紊乱等治疗后治愈，由于此患者下肢坏死呈不可逆转的趋势发展，栓塞以下肢体逐渐水肿、表面渗液，无痛觉及触觉，诊断为下肢坏死，最后给予截肢治疗。　　本组29例患者均获得随访，随访(18士4)个月，23例患者下肢缺血症状完全消失，5例患者栓塞侧足部皮温降低、肤色苍白、末梢血运差，1例截肢，1例出现肪动脉栓塞。　　讨论　　LE.AE的栓子主要来源于心源性，风湿性心脏　病的瓣膜赘生物、房颤及心脏起搏器术后导致的各附壁血_栓等，心源性栓子可占全部栓子来源的60%左右0。其他来源于血管源性的主动脉粥样硬化斑块的脱落，脓毒血症的细菌栓子等。许多学者报道吸烟是周围动脉阻塞性疚病的危险因素，有吸烟史者如发生急性肢体动脉栓塞，则对肢体血液循环的影响可能更大.。　　一、操作技术　　近年来，腔内介入技术及器械已逐渐成为临床医师治疗LEAE的有效手段「6}。首先穿刺人路的选择:(1)如果栓寨部位位于股浅动脉起始部位或上段，选用对侧股动脉逆行穿刺，但要使用翻山鞘，翻山鞘有利于导引导管的顺利操作、缩短手术时间、避免因导引导管的反复进出损伤血管。(2)如果栓塞部位位于股浅动脉中下段或以下动脉，则选用同侧股动脉顺行性穿刺，对胭动脉以远栓塞的患者，使用民鞘，作用同翻山鞘二其次治疗方案的选择:(1)单纯导管抽栓:适合于股、胭动脉及胫排干、胫前动脉起始段栓塞，_巨单纯导引导管抽栓较彻底的患者;(2)导管抽栓+尿激酶溶栓:适合于抽栓不彻底或栓子破碎栓塞远端血管或栓塞的血管远端伴血栓形成的患者;(3)导管抽栓+球囊扩张:适合于栓塞血管远端伴动脉粥样硬化导致的狭窄的患者;(4)导管抽栓+支架治疗:适合于导管未能将栓子完全抽出，栓子附在血管壁上，有脱落栓塞远端血管的可能，支架在固定栓子的同时开通狭窄的血管腔。　　二、治疗体会　　本组研究提示:(1)股或胭动脉栓塞的患者均可顺利开通，由于股或胭动脉管腔较大，可经6F导弓!导管直接抽吸，虽然术中容易使栓子或远端血栓脱落，栓塞远端动脉，但把栓塞的动脉主十开通后，有利于侧支循环形成，可有效降低栓塞或截肢平面(2)胫前动脉及胫排十栓塞的患者均可顺利开通，由于胫前动脉上段及胫排干直径与6下导引导管的直径相当，故胫前动脉上段及胫排干可以使用6F导引导管抽吸栓子(图1B)，但术中应注意6F导引导管与SFMPA导管与导丝的同轴进入，避免损伤血管内壁，必要时使用5FMPA导管抽栓或使用尿激酶溶栓，提高手术开通率7。对于抽栓后破碎的小栓子脱落栓塞远端血管或远端血管血栓形成的患者，由于胫前、后动脉远段直径较细，只能使用SFMP.A导管抽栓，由于5FMPA导管管腔较细，抽栓成功率低，固适合采用抽栓+尿激酶溶栓治疗，一旦出现远端血管栓塞，可积极地使用尿激酶溶栓治疗，同时辅以扩血管治疗。(3)保护伞在防止栓子脱落栓塞远端动脉中起着重要的作用(4)支架在固定栓子的同时开通狭窄的血管腔(5)对于T.EAE伴动脉粥样硬化引起的动脉狭窄的患者，抽栓完成后给予球囊扩张，选用长球囊进行扩张，扩张后造影，避免造成局部血.管夹层本研究对7例伴动脉粥样硬化的患者研究发现:(1)下肢缺血、疼痛症状较无动脉硬化的患者轻，易误诊为下肢动脉硬化性闭寒症;(2)术中造影侧支血环明显多于无动脉硬化的患者，且栓寨的远端动脉多伴有血栓形成;(3)术后恢复较无动脉硬化的患者好。以仁儿点主要是考虑与动脉硬化导致的下肢慢性缺血，从而使侧支循环形成有关。从随访来看，除1例患者出现脚趾的小坏死灶，1例截肢治疗外，其余患者疗效满意，均无严重并发症的发生，无死亡患者。　　三、术中及术后需注意的事项　　(T)根据患者栓塞部位，制定穿刺方式，根据穿刺方式选择患者体位，这样不但有利于术者操作，还可以降低术者的受到的射线辐射量。(2)术中需导丝、导管、导引导管配合(导管:头端逐渐变细，呈锥形改变，适合选择性插管，减少对血管壁的损伤;导引导管:头端无变细，为柱形，适合抽栓，但较导管对血管壁的损伤大)，同轴进人下肢血管，避免使用暴力，损伤血管。(3)使用50ml注射器抽吸，需注意注射器始终处于负压吸引状态，防止栓子脱落，力争尽快的将栓子抽出，避免反复多次抽吸，反复多次抽吸不但容易损伤血管，而且容易使栓子粉碎，栓塞远端动脉，一旦栓寨远端动脉，应根据患者一般状况，权衡利弊，使用尿激酶溶栓，提高栓寨动脉的开通率。(4)术中使用尿激酶溶栓要严格掌握适应证，避免出血等不良事件的发生。(5)术中对于痉挛的血管，经导管缓慢推注扩血管药物，改善局部循环。(6)术后严密观察下肢血供改善情况，监测肾功能，一旦发现肾功能损伤，应积极水化、碱化等治疗，避免大量坏死物质吸收导致的肾功能衰竭8二(7)术后多数患者会出现因再灌注损伤导致的液体外漏致使患肢水肿，应给予抬高患者，抗氧化治疗等，必要时使用甘露醇脱水治疗简而言之，腔内介人治疗进行下肢动脉栓塞具有微创、安全的特点，在行造影的同时，可进行腔内治疗，可降低下肢缺血、坏死的发生率，是治疗下肢动脉栓塞的有效方法之一。但本研究为临床回顾性分析，无严格的人组标准，米设对照组，无法与外科动脉取栓治疗方法治疗进行比较，且样本含量较少，有待进一步扩大样本含量，进行前瞻性随机对照研究.　　参考文献　　Karapolat S,Dag O,Abanoz M. Arterial embolectomy:a retrospective evaluation of 730 cases over 20 years[J].Surgery Today(Japanese Journal of Surgery ),2006.416-419.　　韩新巍,马彦高,吴刚. 心房纤颤并发下肢动脉栓塞的急诊介入治疗[J].中国急救医学,2011,(4):348-351.doi:10.3969/j.issn.1002-1949.2011.04.016.　　Zacharski LR,Chow BK,Howes PS,el al. Reduction of iron stores and cardiovascular outcomes in patients with peripheral arterial disease:a randomized controlled trial[J].Journal of the American Medical Association,2007.603-610.　　Banta MR,Ma F,Bravata DM. Incidence of and factors associated with achieving target lipid levels in patients with peripheral arterial disease[J].Journal of General Internal Medicine,2006.711-714.　　Aboyans V,Criqui MH,Denenberg JO. Risk factors for progression of peripheral arterial disease in large and small vessels[J].Circulation,2006.2623-2629.　　杨澄宇,苏榕,骆曦图. 介入技术在下肢动脉取栓手术中的应用[J].中华普通外科学文献(电子版),2009,(4):310-312.doi:10.3969/j.issn.1674-0793.2009.04.013.　　马彦高,吴刚,韩新巍. 留置溶栓导管介入治疗急性下肢动脉血栓栓塞的临床研究[J].中国医师进修杂志,2011,(8):27-29.doi:10.3760/cma.j.issn.1673-4904.2011.08.011.　　韩冰,张宏光,张磊. 急性肢体动脉缺血再通术后再灌注损伤的治疗[J].中华急诊医学杂志,2003,(11):771-772.doi:10.3760/j.issn:1671-0282.2003.11.018.