沙格雷酯联合氯吡格雷在颈动脉内膜剥脱术后的应用

　　自Debakey1953年首次成功实施颈动脉内膜剥脱术(carotidendarterectomy,CEA)治疗颈内动脉闭塞至今，CE4已经成为治疗颈动脉硬化狭窄、预防脑卒中事件发生的核心干预乎段。虽然抗血小板治疗已在血管外科临床实践中广泛应用，但在CEA术后的具体使用方面多为经验治疗，尚无明确共识本文回顾性分析了宣武医院自2008年10月至2011年2月的64例CEA病例，在使用氯毗格雷的基础上，通过与阿司匹林进行比较，观察沙格雷酚在CEA术后抗血小板治疗的临床效果和安全性。资料与方法一、一般资料本组为单中心回顾性研究，收集首都医科大学宣武医院血管外科于2008年10月至2011年2月收治的77例CFA患者资料，根据术后抗血小板药物使用分为2组:阿司匹林联合氯毗格雷组(A组，阿司匹林100mg/d联合氯毗格雷50m郭d)和沙格雷醋联合氯毗格雷组(B组，沙格雷醋100mg,Tid联合氧毗格雷50m州d)oA组41例，B组36例人组患者术前均接受经颅多普勒(transcranialDoppler,TCD)和颈动脉超声检查，且狭窄程度均>70%。48例患者术前接受全脑、颈动脉造影,18例患者接受CT或MR血管成像，证实重度狭窄存在选择人组病例要求均未使用补片，且术中均实施TCD监测。　　二、方法　　1手术方法:全部手术均于全身麻醉下进行，选胸锁乳突肌内侧缘斜行切口，暴露并游离出颈总、颈内和颈外动脉。静脉注射肝索后阻断颈动脉，TCD观察大脑中动脉血流，若血流速度降低>50}7c，则使用转流管。内膜斑块剥脱完成后，6-0Prolene线固定不稳定内膜片，5-0Prolene线缝合颈动脉切U，逐层关闭。　　2.术后抗血小板和抗凝药物使用:人组患者术后均常规口服华法林抗凝3个月，根据国际标准化比(internationalnormalizedratio，INR)调整剂量，监测INR于1.8一2.5之间，术后给予双联抗血小板药物，A组为阿司匹林100mg/d联合氯毗格雷50mg/d,B组为沙格雷酚100mg,3次d联合氯毗格雷50m到d，长期服用。　　3随访方法:人组患者均于术后24h内、出院前、术后3,6,12个月，其后何年复杳1次TCD和颈动脉超声犷解患侧是否出现再狭窄及其他颅脑颈动脉情况。狭窄程度根据北美症状性颈动脉内膜切除术试验协作组(1VorthAmericanSymptomaticCarotidEndarterectomyTrialCollaborators)的超声测量法丁故出，根据门诊复查和电话随访了解患者是否出现脑梗死和出血事件。随访截止口期为2012年3月20日，以保证随访时术后时间1年以上4.终点事件:疗效评价终点事件:(1)新发脑卒中:包括短暂性脑缺血发作(T1A)、腔隙性脑梗死和缺血性卒中((2)患侧颈动脉再狭窄:定义为术后时间1年以上，超声证实>50%的狭窄，包括中度再狭窄(50%一6901})和重度再狭窄(70%一990}c(3)患者死亡，安全评价终点事件:包括危及生命或可能危及生命，需要输血或手术卜预的严重出血事件和一般出而.事件，后者定义为不伴有明显血流动力学和血红蛋白变化的明显或隐性的胃肠道、咯血、鼻出血、肉眼血尿、皮下淤血、失血导致的贫血、中等程度的慢性失血。出血事件观察起IFf规定为停用华法林治疗后二、统计学方法使用}}}\}3.进行数据分析部分结果以见士、列出，组间比较采用X,检验，连续变量对比采用独立样本，检验P位<0.OS定义为差异有统计学意义结果本组77例，67例获得随访，随访率87.0}}c3例患者因不能明确用药信息被排除资料完整病例64例，男40例，女24例，年龄42一77岁，平均57.5岁随访时间A组13}41个月，平均(23.5个月，B组15}40个月，平均(31.8)个月。术前病程1一36个月，平均16.30个月。合并高血压32例次，冠心病18例次，糖尿病11例次，高脂血症29例次，脑梗死后遗症17例次，下肢动脉病变16例次。　　有吸烟史32例。38例患者伴有脑缺血症状，其中短暂性脑缺血发作9例，头痛、头晕症状27例。26例无不适症状。患者一般情况、合并症、症状比较，2组间差异均无统计学意义(表1)。　　发生终点事件9例:其中新发脑卒中2例(A组1例TIA发作，发生率2.9%;B组1例为构音障碍、经MI#平扫证实的新发脑梗死，发生率3.3%)。患侧颈动脉再狭窄4例，发生率6.3%,A组5.9%,B组6.7%(中度再狭窄A组1例，B组2例，重度再狭窄A组1例并二期接受颈动脉支架治疗)，出血事件3例，发生率4.7%(一般出血事件A组3例，其中皮下淤血2例，肉眼血尿1例，均于停用抗血小板药物后自行停止出血)。2组均无死亡病例(表2)。新发脑卒中和再狭窄发生率2组问无明显差异，出血事件发生率A组8.80lo,B组为0,差异无统计学意义(I'=0.096)。　　讨论　　一、EA术后的抗血小板治疗　　颈动脉狭窄是导致缺血性脑卒中的最常见原囚之一，颈动脉内不稳定斑块的形成和炎症反应关系密切’，目前普遍认为血小板私附在有症状的脑血管疾病中扮演了非常重要的角色2迄今为止，CEA已经成为治疗颈动脉狭窄的金标准3，但CEA术中内膜剥脱造成的胶原暴露，会明显激发血小板聚集美国神经病学学会(AmericanAcademyofNeurology,AA1V)2005年推出的颈动脉内膜剥脱术治疗指南认为，症状性和无症状性颈动脉内膜剥脱患者，均应在围手术期接受低剂量阿司匹林治疗，以降低术后30d和3个月脑卒中、心肌梗死和死亡风险[‘因此，为避免术后急性血栓形成和远期内膜增生造成再狭窄以及脑卒中事件发生，术后抗血小板治疗至关重要Engelter等ua对6项，总计入组907例患者的关于CEA术后抗血小板治疗组与对照组的随机对照试验进行荟萃分析后发现，抗血小板药物可以降低CEA术后脑卒中发生率，但难以确定是否会增加出血风险。此后Pavu。等[6于2010年进一步研究了单中心448例CEA患者资料，认为抗血小板药物不会构成术后出血的独立危险因索，但分析其观察对象中仅有的27例出血样本，考虑该研究存在2类误差可能性大。虽然近年来对CEA术后抗血小板治疗的必要性逐步达成共识，但在目前较少循证医学证据支持、指南也未明确意见的情况下，抗血小板治疗方案很大程度上需要根据患者情况和医生经验进行制定，仍缺乏不同抗血小板药物在CEA术后治疗效果及安全性的随机对照研究结沦。本组在使用氯毗格雷的基础上，联合用药选择以抑制环氧合酶为抗血小板机制的传统用药阿司匹林和血小板、血管平滑肌的5-经色胺受体2拮抗剂沙格雷酷进行疗效和安全性对比。后者治疗下肢缺血性病变的疗效已经得到了多项随机对照试验的肯定78。　　二、不同抗血小板药物的治疗效果比较　　新发脑卒中和颈动脉再狭窄是评价CEA乎术远期效果的重要指标欧洲颈动脉外科试验(ECST)报道CEA术后3年内发生同侧脑卒中的危险性为2.80l0-}北美症状性颈动脉内膜剥脱术试验(NASCEI')报道术后2年同侧卒中事件发生率为9%-'0。本组术后新发卒中发生率3.1%，其中A组2.9%,B组3.3%,与国外文献报道相近2009年，Shinohara等“对1510名日本新发脑梗死患者在沙格雷酷和阿司匹林用于脑梗死二级预防方面进行了随机双盲的对照研究，发现对于糖尿病人群，沙格雷酝的预防效果优于阿司匹林，本组对比发现，在CEA术后新发脑卒中方面，两组问未发现明显差异(发生率A组2.9%;B组3.3%)。再狭窄方面，Goodney等}2一项2611例的多中心CEA研究发现，中度狭窄术后再狭窄率为7.901c，重度狭窄为1.7%，本组再狭窄率为6.3，其中A组5.9%,B组6.7%本组特别选择未使用补片的单中心病例资料进行分析，两组之间在术后再狭窄率方面同样未见明显差异。　　三、不同抗血小板药物的安全性比较　　2008年美国公布的《抗血小板治疗和非街体抗炎药使用的胃肠道风险的专家共识》认为，阿司匹林会使消化道}侣血的风险增加2一4倍，老年人群出血.的风险更是明显增加’3。2009年公布的《阿司匹林心血管疾病预防指南》也强调，老年人群应用阿司匹林要权衡心血管获益和出血风险[141因为CE:}手术对象多为中老年人群，如本组平均年龄为57.5岁，联合阿司匹林用药的安全性，或者是否有其他可以替代的抗血小板选择，成为了一个需要关注的问题。本研究两组均未见严重出而事件，A组出现3例一般出血事件，发生率为8.8%高于B组(无出血事件)，出血事件发生率两组间差异无统计学意义(P=0.096)。考虑本组样本数较少，资料和观察误差的存在，且无法排除氯毗格雷对出血的影响，此初步结论仍需进一步大样本前瞻性的随机对照临床研究加以证实。　　由此，通过对64例接受不同抗Ibl_小板治疗方案的CE_}患者的回顾性分析可见，在术后新发脑卒中、再狭窄发生率、死亡率和出血事件发生率方面，阿司匹林和沙格雷酷并无明显差异，沙格雷醋联合氯毗格雷用于CE术后抗血小板治疗是安全有效的，该结论有待更大样本的随机对照研究予以证实.　　参考文献　　Ding S,Zhang M,Zhao Y. 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