门静脉高压症肠腔分流术后分流道狭窄或闭塞的介入治疗

　　门静脉高压症外科治疗的手术方式很多，其中肠系膜上静脉一下腔静脉人工血管反“C”形搭桥术(肠腔分流术)是重要的分流手术方式之一，其临床应用价值已被广泛证实，但术后分流道狭窄或闭塞为其常见的并发症之一，是临床症状复发的主要原因。郑州大学第一附属医院血管及腔内血管外科2009年3月至2012年3月对门静脉高压症患者行肠腔分流术后人工血管分流道狭窄或闭塞的19例患者进行经“股静脉一下腔静脉一人工血管一门静脉”途径介人治疗(置管接触溶栓治疗、球囊扩张、支架置人等)，现对治疗效果报道如下。　　临床资料　　一、一般资料　　本组肠腔分流术(加简易断流术)后分流道狭窄或闭塞患者共19例，其中男10例，女9例;年龄21-48岁;原发病包括合并肝静脉型布加综合征12例，乙肝肝硬化4例，丙肝肝硬化2例，门静脉海绵样变性1例;分流道人工血管均为带支撑环的四氟乙烯，直径8mm6例，直径10mm13例;肠腔分流术后1周内分流道血栓形成5例，肠腔分流术后1年以上分流道狭窄6例、分流道闭塞8例19例患者均于术前行腹部彩色多普勒超声或(和)“门静脉一人工血管一下腔静脉”64排CT血管成像检查证实诊断二、临床表现本组19例患者行肠腔分流术(加简易断流术)，腹水消失后复发者8例，多有腹胀、腹痛、食欲不振等症状，再发上消化道出血者5例，腹水消退缓慢者4例，无明显症状体检经彩超检查发现者2例。　　二、介人治疗方法　　所有患者均在局麻下进行，一般选用经皮穿刺右股静脉人路，在导丝导管配合下，经“右股静脉一下腔静脉一人工血管一肠系膜卜静脉一门静脉”行门静脉造影，了解门静脉血流方向、胃冠状静脉和胃短静脉血流方向及迂曲扩张程度、分流道狭窄或闭塞程度等，并同期可以测量门静脉压力。本组19例门静脉高压症肠腔分流术后分流道狭窄或闭塞的患者中，对于门静脉造影显示“断流不彻底”而遗留的胃冠状静脉(胃支、食管支或高位食管支)或(和)胃短静脉迂曲增粗并血流逆向者11例(包括复发上消化道出血者5例)，首先将导管调至胃冠状静脉和胃短静脉，造影后分别给予适景弹簧圈栓塞，以预防标准抗凝和溶栓过程中再次出现食管胃底静脉破裂出血。对于肠腔分流术后1周内分流道急性血栓形成者5例，均将侧孔导管保留于人工血管血栓内接触溶栓，应用尿激酶，每日60万U，持续5一7d后症状逐渐缓解，复查造影，血栓消失，血流通畅;肠腔分流术后1一8年出现分流道狭窄患者6例，均为人工血管一肠系膜卜静脉吻合口狭窄(图1,2)，狭窄程度均>85%，先给予球囊扩张成形术(图3),3例患者出现球囊扩张后造影显示狭窄仍>50%，给予支架(球扩式支架或白膨式支架)成形术(图4)，术后患者症状完全缓解;肠一腔分流术后1一4年出现分流道闭塞者8例(图5)，成功开通6例，给予球囊扩张后支架成形术(图6),因原闭塞人工血管内均合并血栓形成，支架成形后保留侧孔导管于人工血管内，应用尿激酶每日60万L'，持续导管接触溶栓3d，以防止支架内急性血栓形成。开通失败者2例，均为导丝导管无法通过人工血管一下腔静脉吻合口。术中所用支架、球囊的自_径均选择以原人工血管的直径为准，即8或10mm四、术后抗凝治疗及随访术后给予低分子肝素钙(6150U,1次//12h，皮下注射)抗凝，同时口服华法林钠达标后停用低分子肝素钙注意逐渐)u整华法林钠的量直到将国际化标准比率稳定在2一3之间，并坚持日服华法林钠I年以上。对介人治疗成功的17例患者随访3个月至3年，所有患者均米出现皮下出血、呕血等出血情况。1例患者在肠腔分流道狭窄球囊扩张术后1年出现腹水增加，彩超显示肠系膜上静脉一人工血管吻合口处血流速度加快，提示分流道狭窄，再次给予支架成形术后症状缓解，并再次随访5个月无复发;其余患者均未出现症状复发。　　讨论　　肠腔分流术即肠系膜上静脉与下腔静脉“桥式”(H形/C型/反C形)分流术属于限制性分流手术，以有效降低门静脉压力，防治食管胃底曲张静脉出血，消除腹水，肝性脑病发生率低等优点被临床广泛应用。马秀现3认为采用8一10mm!」径，长约4}Scm的人造血管为宜，既能防止过度分流，又可使人工血管在尽量短的情况下减少涡流的影响。　　安东均等[4〕认为架桥用血管口径与肠系膜上静脉口径相同时，就能得到最佳效果。Orloff等s总结了200例接受门腔分流术在超过10年的随访患者中，IS年的存活率为95%，术后分流道急性血栓形成、内膜增生所致的吻合口狭窄或闭塞是常见的并发症之一，严重影响了肠腔分流术的长期效果二我科对肠腔分流道狭窄或闭塞成形术所选用的支架、球囊，其直径均以原人工血管的直径为准，即8或10mm，这样既叮以防止人工血管被扩破而引发腹腔出血，也可以增加支架的贴壁性，减少血栓形成。　　肠一腔分流术后近期n周内)的分流道急性血栓形成主要有以下几方n原因:(1>肠腔分流术后门静脉系统内的血液大量通过吻合口导流人体循环，门静脉压力下降，而流速度逐渐缓慢，使而_液容易形成而_栓;(2)手术时血管内膜损伤，胶原纤维暴露，激活凝血系统，使吻合口容易形成」to.栓;(3)手术创面较大，渗血较多，术后使用抗凝力度不够，也是血栓形成的因素;(4)肝硬化患者本身肝脏合成蛋自质的功能降低，其产生的抗凝血酶低下，血液处于长期的高凝状态下也易形成血栓。由于其临床表现缺乏特异性，故漏诊率较高因此，当患者术后出现腹水消退而复发或消退较慢等症状时，临床医生要警惕发生此症的可能一}i。彩超及“门静脉一人土血管一下腔静脉”64排CT血管成像对诊断此病可提供可靠依据本组在肠腔分流术后1周内分流道急性血栓形成者s例，均将侧孔导管保留于人工血管血栓内接触溶栓，应用尿激酶，每日60万U，持续sa后，复查血管造影，血栓均消失，血流通杨;肠腔分流术后分流道闭塞并成功开通成形者6例，因闭塞人工血管内均合并有血栓形成，支架成形后保留侧孔导管于人工nn‘管内，每日应用尿激酶60万U，持续导管接触溶栓3d，以防止支架内血栓急性形成wang等[y和李震等Lsl认为人工血管吻合到肠系膜上静脉分支和吻合日的支撑力不够或人工血管牵拉静脉端吻合日形成狭窄的线样开口，是肠腔分流术后人工血管早期堵塞的主要原因，而内膜爬行管腔则进一步加重狭窄，对此类患者国内外处理方式各异。李震等9」报道3例分流术后人工血管闭塞后血流重建的方式，1例用Fo}artv球囊取栓导管取出人工支架内的血栓，其他2例开腹后重新用个程带外支撑环的人工血管重建肠腔分流通道，术后随访效果满意，但创伤较大日‘花费较高。作者对肠腔分流术后I年以上6例分流道狭窄和8例分流道闭塞患者给子球囊扩张或(和)支架成形，成功12例，失败2例，失败原因均为导丝无法通过“下腔静脉-人工血管”吻合日;成功开通的12例均行球囊扩张或(和)支架置人术并配合置管溶栓治疗，对球囊或支架直径的选择以人工血管直径为准。对于门静脉造影显示胃冠状静脉和胃短静脉明显迁曲增粗并血流逆向者11例(包括复发上消化道出血者5例)，给予适量弹簧圈栓塞之，以预防标准抗凝和溶栓过程中F}-次出现食管胃底静脉破裂出血‘.术后给予持续标准抗凝治疗以预防分流道或(和)门静脉血栓形成，应用低分子肝素钙自_至口服华法林纳达标(国际化标准比率至2.0}3.0)，并『{畏持门服华法林钠1年以卜，严密检测国际化标准比率以防山出血情况。作者对介人治疗成功的17例患者随访3个月至3年，均给予标准抗凝，未出现皮下出血、呕血等出血情况;1例患者肠腔分流道狭窄球囊扩张后1年出现腹水增加，彩超提示肠腔分流道狭窄，再次给予支架成形术后症状缓解，并再次J谊访5个月无复发;其余患者均未出现症状复发经颈静脉或锁骨下静脉途径穿刺人路置管于“肠腔分流人工血管”内接触溶栓，不妨碍患者术后活动，患者在导管接触溶栓治疗过程中耐受性好、不易引起溶栓导管移位。但肠腔分流人工血管一下腔静脉吻合口多位于下腔静脉前壁或前侧壁，人工血管向内、向卜连接于肠系膜卜静脉，如选择经颈静脉或锁骨下静脉途径穿刺人路，导丝导管超选进人肠腔分流人工血管的角度大、难度高，即使经上腔静脉、右心房、下腔静脉、人工血管路径推送导管至门静脉系统，常遭遇交换置人支架或球囊困难问题，因大角度路径对交换导丝支撑力的要求更高，使支架或球囊到位困难。穿刺股静脉(尤其是了f股静脉)途径人路的路径短、便于操作、并发症少，应用Cobra导管或Simon导管选择进入下腔静脉人工血管吻合口多能成功，导管选择进人下腔静脉人工血管吻合口成功后导丝便容易通过人工血管进人门静脉系统。由于下腔静脉人工血管吻合口位于肾静脉和N}静脉之间的斤腔静脉前壁或前侧壁，其具体位置并不固定，根据术者的习惯和术中情况高低稍有差异，故定位下腔静脉人]L_I(1L管吻合口具有一定难度，几人工血管在透视下不显影笔者采用不推造影剂空踩减影或路途来定位带环人工血管与下腔静脉吻合口位置，因腹腔的轻微运动可以显示带环人工血管的环状影，基本可以确定人工!自_管的位置，结合下腔静脉内显影导丝导管的位置，从而可以确定下腔静脉人土血管吻合口的堆本位置笔者认为对于导丝尤法通过“下腔静脉一人工血管”!勿合口，可以尝试“经皮肝穿”或“经颈静脉门体分流术”途径进人门静脉，再经肠系膜上静脉选择人人}_血管、卜腔静脉治疗，但本组2例通过下腔静脉人工血管吻合口失败患者未同意尝试卜述方法治疗综上所述，应用经皮股静脉穿刺通过“股静脉-下腔静脉一人rn}.管一门静脉”途径介人治疗(置管接触溶栓治厅、球囊扩张、支架置入等)肠腔分流术后分流道狭窄或闭寨患者创伤小，成功率高，疗效显著。　　参考文献　　Poddar U,Borkar V. Management of extra hepatic portal venous obstruction (EHPVO):current strategies[J].Tropical Gastroenterology,2011.94-102.　　Mileti E,Rosenthal P. Management of portal hypertension in children[J].Current Gastroenterology Reports,2011.10-16.　　马秀现. 肠-腔人工血管架桥术在布-加综合征治疗中的应用[J].临床外科杂志,2007,(3):157-158.doi:10.3969/j.issn.1005-6483.2007.03.007.　　安东均,王超峰,马富平. 肠腔静脉人工血管分流术的远期疗效观察[J].生物医学工程与临床,2006,(1):35-37.doi:10.3969/j.issn.1009-7090.2006.01.012.　　Orloff M J,Orloff MS,Girand B. Bleeding esophago-gastric varicose from extrahepatic portal hypertension:40 year's experiences with portal-systemic shunt[J].Journal of the American College of Surgeons,2002.717-728.　　王茂春,李澍,朱继业. 门静脉高压症外科手术后门静脉系统血栓形成的原因及防治[J].中华外科杂志,2004,(5):269-271.doi:10.3760/j:issn:0529-5815.2004.05.004.　　Wang ZG,Zhang FJ,Yi MQ. Evolution of management for Budd-Chiari syndrome:a team's view from 2564 patients[J].ANZ J Sury,2005.55-59.　　李震,汪忠镐,卞策. 肠房转流通畅前提下并发顽固性腹水的治疗[J].中国普外基础与临床杂志,2009,(7):571-572.　　李震,王雷永,季锋. 肝外型门静脉高压分流术人工血管闭塞后的血流重建[J].中国普外基础与临床杂志,2012,(3):325-327.