食道超声辅助下室间隔缺损封堵术与室间隔缺损直视修补术输血及住院时间分析

　　室间隔缺损是最为常见的一种先天性心脏病，传统的室间隔缺损修补术需要体外循环辅助，其手术创伤大，手术时间较长，同时体外循环可激活全身炎症反应，对各脏器均有影响。微创外科是目前外科发展的一大趋势，食道超声辅助下经右心室穿刺室间隔缺损封堵术正是在这种趋势下产生的一种手术方式。该术式具有手术切口小、手术时间短、不需体外循环及术后恢复快等优点，现已逐渐在临床广泛应用。笔者在临床中观察食道超声辅助下经右心室穿刺室间隔缺损封堵术与体外循环下室间隔缺损直视修补术在血液制品用量、住院时间方面的差异，现报告如下。　　1资料与方法　　1.1一般资料选择2011年7月至2011年12月在本院小儿心脏外科进行手术治疗的单纯室间隔缺损患儿，共计131例，其中男78例，女53例，年龄11个月至14岁;所有病例术前经心脏彩色多普勒超声确诊为室间隔缺损，不合并其他心脏畸形及严重肺动脉高压。131例患儿按接受的不同术式分为两组:A组75例接受食道超声辅助下室间隔缺损封一堵术，B组56例接受室间隔缺损直视修补术，B组中有2例患儿为封堵术失败后转为直视修补术。A,B两组患儿的年龄、体重及身高比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。　　1.2手术方式　　1.2.1食道超声辅助下室间隔缺损封堵术取剑突下小切口(3}4cm)进胸，切开并悬吊心包，暴露右心室游离壁;经食道彩色多普勒超声(Transesoph-agealEchocardiographv,TEE)引导下(图1)，在右室壁定位穿刺点，经穿刺点送人导引钢丝，在TEE引导下钢丝通过室间隔缺损至左室，置人鞘管及封堵器，释放封堵器后TEE检查有无残余分流及瓣膜返流，观察心电监护是否存在房室传导阻滞。室间隔缺损封堵器(等边型，偏心型及小腰大边型，均为上海形状记忆合金公司生产)的选用依据缺损类型及是否紧邻主动脉瓣而定。术中静脉注人肝素(1m到ko.)，术后口服阿司匹林3-5m(kg、d)〕抗凝，持续6个月。　　1.2.2体外循环下室间隔缺损直视修补术采用胸骨正中切口径路，常规建立主动脉插管及上下腔静脉插管，全身肝素化(3mg/kg)后待激活凝血时间(A(:T)达标开始体外循环，停跳或不停跳下行室间隔缺损修补，根据缺损大小决定行室间隔缺损补片或直接缝合，手术完成后脱离体外循环。　　1.3统计学处理采用SPSS15.0软件对计量资料进行配对t检验，数据以x士表示，p<0.05为差异有统计学意义。　　2结果　　2.1食道超声辅助下室间隔缺损封堵术早期结果A组75例接受室间隔缺损封堵术患者在封堵器释放后行TEE检查，所有病例封堵器位置形态正常。其中5例示微量残余分流，分流束直径均<2mm，流速<3m/s，上述5例残余分流患者术后4一7(复查经胸彩色多普勒超声提示残余分流消失。所有75例患儿术后均无溶血表现，术中及术后均未出现完全性房室传导阻滞，术后3个月内经胸彩色多普勒超声未见残余分流、封堵器移位及主动脉瓣返流等并发症。术后三尖瓣返流6例，返流程度均为轻度以下，与封堵器释放前比较返流程度无加重;中量及大量心包积液各1例，均行心包穿刺术。所有患儿均康复出院。　　2.2体外循环下室间隔缺损直视修补术早期结果B组_56例患儿均接受体外循环下室间隔缺损直视修补术，2例患儿同期行三尖瓣成形术。所有患儿术后均无完全性房室传导阻滞;术后3个月内经胸彩色多普勒超声检查提示残余分流3例，直径均<2mm;二尖瓣返流2例，返流程度均为轻度以下;三尖瓣返流6例，返流程度轻度以下;主动脉瓣返流2例，均为细束返流;大量心包积液1例，行心包穿刺术。所有患儿均康复出院。　　2.3两组患儿输血率及往院时间比较A组75例患儿中仅1例接受输血，原因为术中失血较多。B组56例患儿中43例接受输血，主要原因为体外循环管道预充。A组患儿输血率为1.3%,B组患儿输血率为76.8%，其差异有统计学意义(81.83，P<0.07)oA组患儿住院时间为(7.55土0.35)d,B组患儿为(10.50士0.37)d，两组患儿住院时间比较差异有统计学意义(t=46.57,P<0.01)。　　3讨论　　白心脏外利一诞生以来，体外循环下室间隔缺损直视修补术一直是治疗室间隔缺损唯一有效的方法，外科治疗的远期效果优良。但体外循环对机体的不利影响也是屡有报道，避免使用体外循环可降低围术期并发症发生率及死亡率z,可见避免体外循环及微创应是治疗室间隔缺损的发展趋势。　　1988年，Lock等首次报道经皮介人应用双面伞形封堵器成功治愈6例室间隔缺损患者。由于经皮介人治疗可避免体外循环及外科切口，与传统手术方式相比其优势明显，从此经皮介人室间隔缺损封堵术进人高速发展期。但近年来发现经皮介入封堵室间隔缺损存在传导阻滞、瓣膜损伤及血管相关并发症等，且较心内直视手术并发症发生率高，故目前在临床应用已受限制在1998年，Arvin等7一报道在动物实验中应用经心外膜超声辅助行室间隔缺损封堵术二紧随其后，Bacha等书报道食道超声辅助下经右室途径行肌部室间隔缺损封堵术。食道超声辅助下室间隔缺损封堵术具有手术创伤小，手术时间短，术中出血少，避免伤口瘫痕带来的心理和美容问题，同时也可避免体外循环可能带来的并发症与经皮介人途径相比，该术式不需暴露在放射线环境中，避免了股动脉穿刺等操作，更重要的是该术式可应用于更小体重及年龄的婴幼儿但在2007年前，此种术式仅应用于肌部室间隔缺损，邢泉生等，首先报道食道超声辅助下经右室途径行膜周部室间隔缺损封堵术，并取得的良好早期疗效。这意味着此种术式手术适应证的扩大，可用来治疗大部分室间隔缺损患者。此后不断有报道此种术式在临床的广泛应用。　　本研究中入组75例患儿术后早期效果良好，与前述报道相符合。笔者比较了单‘中心内体外循环下室间隔缺损直视修补术与食道超声辅助下经右室途径室间隔缺损封堵术在输血率及住院时间的区别。输血一直是外科治疗所面对“双刃剑”，其补充血容量改善循环的作用毋庸置疑，但其也带来了溶血反应、发热反应、过敏反应、循环超负荷、免疫抑制及感染性疾病传播等不良作用。其中以溶血反应及感染性疾病传播尤为严重。虽然输血传播疾病的发生率较低，约为百万分之一，但各种新发传播性疾病由于认识不够且尚未列人常规筛查项目，仍有可能通过输血大范围传播。外科手术减少输血甚至达到“无血”手术方能最大减低或消灭感染性疾病对患者的威胁。本研究中A组患儿的输血率大大低于B组患儿(P<0.O5)}A组中仅1例患儿接受输血，可见食道超声辅助下室问隔缺损封堵术创伤小，通常不需要输血治疗，可大大降低或避免患儿输血相关并发症的发生。　　食道超声辅助一F室间隔缺损封堵术由于创伤小，不需体外循环，患儿术后恢复快。通常手术当日即可转回普通病房，术后3}5d完成术后复查后即可出院二本研究中1组患儿住院时间为(7.5510.35助d.B组患儿为归0.50士0.37)d，差异有统计学意义(P<0.05)住院时间缩短对于提高医疗服务效率及减少相关住院费用有重要影响，在目前优质医疗资源紧缺的情况下，平均住院时间的缩短意味着等量的医疗资源可为更多的患儿的服务。　　根据目前文献报道，食道超声辅助下室间隔缺损封堵术旱期治疗效果优良，月_可避免体外循环可能带来的神经系统发育延迟等并发症，虽然此术式口前已应用于各种类型的室间隔缺损，但此术式适应证仍较体外循环下室间隔缺损直视修补术为窄此术式目前尚不适用于室间隔缺损直径>10mm(肌部缺损除外)，膜周或十下型缺损合并主动脉瓣脱垂及体重<5kg的患儿;主要考虑上述患儿房室传导阻滞及瓣膜返流等并发症的发生率较直视修补术为高。此外，食道超声辅助下室间隔缺损封堵术临床开展时间较短，尚缺乏中长期疗效报道，这是我们在未来应关注的问题。　　参考文献　　Meijboom F,Szatmari A,Utens E. Long-term follow-up after surgical closure of ventricular septal defect in infancy and childhood[J].Journal of the American College of Cardiology,1994,(05):1358-1364.　　Stocker CF,Shekerdemian LS. Recent developments in the perioperative management of the paediatric cardiac patient[J].Current Opinion in Anaesthesiology,2006,(04):375-381.doi:10.1097/01.aco.0000236135.77733.cd.　　Lock JE,Block PC,McKay RG. Transcatheter closure of ventricular septal defects[J].Circulation,1988,(02):361-368.　　Chessa M,Butera G,Negura D. Transcatheter closure of congenital ventricular septal defects in adult:mid-term results and complications[J].International Journal of Cardiology,2009,(01):70-73.　　刘璟,游晓华,赵仙先. 国产封堵器治疗先天性膜周部室间隔缺损的疗效评估[J].中华心血管病杂志,2010,(04):321-325.doi:10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2010.04.011.　　Zhou T,Shen XQ,Zhou SH. Atrioventricular block:a serious complication in and after transcatheter closure of perimembranous ventricular septal defects[J].Clinical Cardiology,2008,(08):368-371.　　Amin Z,Berry JM,Foker JE. Intraoperative closure of muscular ventricular septal defect in a canine model and application of the technique in a baby[J].Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery,1998,(06):1374-1376.　　Bacha EA,Cao QL,Galantowicz ME. Multicenter experience with perventricular device closure of muscular ventricular septal defects[J].Pediatric Cardiology,2005,(02):169-175.