应用主动脉夹层隔膜穿刺破膜技术治疗覆膜支架误置入夹层假腔

医源性主动脉损伤发生率逐年升高[1-5]。 近年来,主动脉腔内修复术 (Endovascular aortic repair, EVAR)以其微创和确切的疗效在stanford B型 主动脉夹层治疗中得到越来越广泛的应用[6.7]。通过腔内技术将覆膜支架置人真腔内以封堵破口是其治疗原理[8,9]。覆膜支架误置人假腔,是 EVAR治疗中少见但严重的并发症[10.11]。 发生这种情况时近端真腔通常已经闭塞,远端完全由假腔供血或通过第二破口进入真腔,假腔瘤壁较术前经受着更强的血流冲击和支架末端的损伤,患者多在术中或术后短期内因夹层破裂或重要脏器急性缺血而死亡。开胸取出覆膜支架置换人工血管的方法创伤大、 风险高。笔者于2012年 5月 诊治 1例支架误置人假腔患者, 通过 0utback LTD导 管在夹层隔膜进行穿刺破膜以连通真假腔,然后置人覆膜支架将血流成功从假腔引回真腔内,达到了理想的治疗效果。现报告如下。

1 临床资料与方法

1,1 一般资料患者男,绲 岁,因 突发胸背部剧烈疼痛在当地医院就诊,当 时行 CT检查提示 Debakey Ⅲ型主动脉夹层动脉瘤。经控制血压、 镇痛、 镇静等治疗后,在全身麻醉下行右侧股动脉切开、 主动脉夹层近端破口覆膜支架腔内修复术。术后患者仍存在胸背部反复疼痛和烧灼感,给予镇痛等对症治疗后,症状无明显缓解。术后2周查主动脉 CT血管造影(CTA)发现原置人支架位于胸降主动脉夹层假腔内,近端位于弓部真腔(图 1a)。 锁骨下动脉以远的支架段主动脉真腔闭塞,胸腔中量积液。转来上海交通大学附属第六人民医院进一步治疗。检查患者肝、 肾功 时缩短裸支架到原覆膜支架的距离。撤出输送系统后见真腔扩张良 好。再 经 导 管 交 换 直 径 0.09cm Lunderquist超 硬 导 丝 (美 国 CooK Medical Corporation 公司)导入1枚覆膜支架(34m/ 30mm× 160mm)(深圳先健科技有限公司),使该支架近端与原置人的第=覆膜支架重叠,远端引人裸支架并重叠释放(图 2g)。撤出输送系统后造影见全程血流通畅,腹 腔干、 肠系膜上动脉及双侧肾动脉均显影良好,远端破口 能正常,心 电图正常,24h心电图提示窦性心律、 偶见房早;胸片提示 EⅤAR后 ,肺纹理增多。患者有 10年 高 血 压 病 史,血 压 最 高 160/100mm Hg (1mm Hg=0.133kPa),平时服用卡托普利控制。

1.2 手术方法患者局部麻醉后取平卧位,手术在数字减影血管造影(DSA)监视下完成。取右腹股沟韧带上方 2cm平行韧带的斜切口显露右侧髂外动脉远端,直视下Seldinger技术穿刺并置入导丝和导管,经腹主动脉上行至原覆膜支架附近,造影发现真腔呈锥形盲端,于支架中下段消失,支架下段及以下的真腔受假腔推挤而呈扁平形态,径线远小于假腔(图 1b)。于飞水平造影见:腹主动脉与腹腔干夹角处存在巨大破口,双侧肾动脉、 肠系膜上动脉显影。经破口将造影管送入假腔,无阻力可进人支架内部(图 1c)。再次造影见假腔血流经破 口返回真腔。使用 0ut~ back LTD导 管(美 国 Cordis Corporation公 司)送人真腔,在原覆膜支架下方约2cm处隔膜上自真腔向假腔戳孔以连通真假腔(图 2a),导入直径0.046cm 导丝(美国Cordis Corporation公司),经破口送人假腔,进 人原覆膜支架 内部 (图 2b ~d),交 换直径 0.09cm硬导丝(日 本 Teromo Medital coporation公司)以 14mm×40 mm球囊 (德 国 0ptiMcd Mcdiz- inischc Instmmcntc GmbH公 司)充分扩张此孔(图 2e)。 撤出球囊,沿此导丝导入1枚24mm×80mm裸支架1枚 以远端破 口为中心释放,以 扩张真腔(图 2f)。 再导人 l枚28mm× 100mm裸支架在前 一支架近端释放,两支架重叠3cm,作为塑形支架,同仍有大量血流反流进人假腔(图 2h)。 遂配合直径 0.∞ cn1超滑导丝和 4F单弯导管经裸支架网孔穿过破口进人假腔,先后释放 8枚 8mm× I5mm弹簧圈栓塞破 口附近的假腔(图 2i),再次造影见假腔显影基本消失(图 幻),主动脉血流通畅,各分支动脉通畅。最后撤出导管,缝合右髂外动脉创口及手术切口。

2 结果

手术时间 170min,术中出血量约350ml。 术后患者胸背部疼痛症状基本消失。术后当天即开始进食、 下床活动,未发生截瘫、 内脏缺血等并发症。术后 1周复查主动脉 CTA显示支架位置理想,主动脉及主要内脏动脉血流通畅,假腔影像消失(图 3)。

3 讨论

主动脉医源性损伤通常是指在医疗过程中产生的主动脉损伤,叉包括主动性损伤和被动性损伤。 被动性损伤是在心血管腔内治疗过程中发生的无意损伤,比如冠脉支架术中,导管经股动脉进人主动脉时刺伤主动脉壁导致穿通性溃疡或夹层,或各种介人器械经过主动脉时导致附壁血栓脱落,致 内脏动脉或下肢动脉栓塞;主动性损伤是在主动脉病变腔内治疗过程中人为地诱发对治疗有利的“ 损伤” ,例如,主动脉夹层急性期出现真腔闭塞或远端脏器缺血时,人为地在隔膜上穿刺破膜,形成新的破口,恢复血供。目前主动脉的主动性医源性损伤中,夹层远端破膜技术的应用较多[12,13],其 目的均为破膜后形成新的血流通道,以 达到真假腔贯通、 减轻假腔压力、恢复分支血管血供的目的。而主动脉夹层治疗过程中覆膜支架误置人假腔是 EⅤAR治疗主动脉夹层少见但严重的并发症,目 前国内外报道极少[10,14] 。发生这种情况的主要原因是操作者术中未辨明真假腔,导丝经远端破口进人假腔,再经近端破口返回真腔。然后沿此导丝将覆膜支架置入,则该支架近端位于真腔,远端位于假腔。使大量的血流被引人假腔,假腔承受更大的压力和血流量,极易在术中导致 破裂。即使当时未破裂,假腔也会在术后短期迅速增大而导致破裂。另外,支架远端的僵硬边缘也对血管壁产生更大损伤,加速血管破裂。通常的处理方法是,自 真腔经过远端破口将导丝引入到假腔,沿导丝在第一覆膜支架尾端接驳第二覆膜支架,使血流自假腔引回至真腔。但该法有一定的技术难度。比如,远端无破口如何处理?远端破口位于重要分支动脉如何处理?相关的诸多问题均无现成经验可供参考。在此,笔者仅结合本例经验进行探讨。

3.1 主动脉夹层隔膜穿刺破膜技术的应用主动脉夹层隔膜穿刺破膜(开窗)技术往往用于夹层引起的器官缺血。急性主动脉夹层随夹层延伸的范围扩大可影响内脏动脉、 肾动脉甚至髂动脉血供,从而造成腹腔内脏、 脊髓、 肾脏及下肢急性缺血;慢性夹层形成的夹层动脉瘤压迫真腔,也可造成相关动脉的缺血。隔膜穿刺破膜(开窗)技术是解决上述问题的简便方法,通过血管腔内技术在夹层隔膜部位穿刺开窗,人为制造破口连通真假腔,以缓解相关部位急性缺血症状。同时还可经破口引人覆膜支架到分支血管内,更 直接地恢复相关器官血供[15,16]。 Patel等[15]应用夹层隔膜穿刺开窗技术治疗伴有器官灌注不良的急性stanford B型主动脉夹层69例,并对合适的患者经破口置人支架到分支血管内,快速改善灌注不良的终末器官血供,其长期随 访结果比较理想。madulla等[17]也应用硬导丝穿刺隔膜开窗治疗 35例伴有灌注不良综合征的急性胸主动脉夹层,其中19例 A型夹层,16例 B型夹层, 同样取得良好效果,大部分生存患者长期随访夹层动脉瘤直径保持稳定。对于 EⅤAR时支架误置人假腔,而假腔远端有破口的患者,可以通过真腔经远端的第二破口入路, 释放覆膜支架并延续至真腔。但本例患者远端破口位于腹腔干动脉与主动脉的夹角处,且肠系膜上动脉距离腹腔干仅有 5mm,如采用该法,势必影响腹腔干动脉及肠系膜上动脉血供,从而需要提前进行剖腹杂交手术以重建内脏动脉血供,手术操作复杂、创伤极大。笔者根据该患者的实际情况,使用穿刺破膜技术,通过最大限度接近主动脉夹层原覆膜支架位置的隔膜处穿刺开窗,由真腔进人假腔,再 以覆膜支架连接假腔内的覆膜支架并延伸至真腔内,既不影响内脏血供,又达到了将血流自假腔引人真腔的目的。该技术扩大了夹层隔膜穿刺破膜技术的应用范畴,为解决该问题提供了一个无须剖胸置换人工血管或剖胸剖腹进行复杂的杂交手术的微创新方法。。

3.2 0tltback LTD导 管在穿刺开窗时的应用通常夹层隔膜穿刺可采用较硬的导丝,以导丝的尾端在导管鞘支撑下,自 髂动脉导入腹主动脉。由于髂动脉与主动脉有天然的角度,该导丝进人腹主动脉时是斜对着隔膜的,因此比较容易刺破隔膜。而本例患者需在降主动脉中段靠近原覆膜支架尾端的高位进行破膜,笔者首先采用通常的方法,以头端带弯曲的导管引导导丝对准隔膜进行多次穿刺,均无法成功。因为真假腔是平行排布,导丝无法在局部获得指向隔膜的角度,故穿刺时导丝硬端无法刺穿隔膜,而是在隔膜“ 打滑” 。笔者改用下肢动脉腔内操作的0utback LTD导管进行穿刺。Otltback LTD导 管是一种单腔同轴导管系统,可 通过 6F的 鞘管,有 效工作长度 为 120cm,兼容0.046cm、 0.036cm的导丝。主要用于下肢动脉闭塞性病变实施血管内膜下成形术,帮助导管导丝自夹层内返回真腔。该导管的末端有一个弯形的金属套管穿刺针头,通过体外的控制装置能够使得该针头从导管内伸出及回缩。导管近头端处带有能够在 Ⅹ线不同投照角度显影为“T” 或“L” 形的标记物,辅助术者确定导管的位置及穿刺针的方向。经术中实际应用,效果非常理想,同时防止误穿破主动脉血管壁造成大出血的风险。这也为该种主动性医源性损伤技术提供了一种更安全的方法。

综上所述 ,主动脉夹层的治疗中存在较多不确 定因素。覆膜支架被误置入假腔,是少见但 比较严 重的并发症。在覆膜支架远端的夹层隔膜上开窗并 置人覆膜支架与第一支架连接 ,将血流引回真腔,是解决该并发症的微创腔内新方法,采用 0utback装 置进行夹层隔膜的破膜操作,虽然是一种主动性医 源性主动脉损伤性操作,但提供了定位准确、 安全系 数高的方法,同 时拓展了该装置的应用范围。

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