胺碘酮、贝那普利联合阿托伐他汀治疗高原阵发性心房纤颤疗效分析

阵发性心房颤动(atrial fibrillation，Af)是一种常见的心律失常，常因反复发作或者逐渐变成永久性心房颤动而增加患者的致残率和致死率，严重影响患者的生活质量。胺碘酮是房颤复律的首选药物，但是单用此药房颤年复发率高。所以寻找新的治疗方案减少复发率是当前的热门研究方向。但是，目前对居住在高原地区的这类特殊人群相关研究甚少。本文旨在观察胺碘酮、贝那普利联合阿托伐他汀治疗阵发性心房纤颤的临床疗效，探讨其机制，为高原阵发性房颤的治疗提供新思路。

1资料与方法

1.1研究对象选择2007年1月～2009年1月在我院门诊和住院的久居高原(海拔2800～4700 m)患者192例，其中男性97例，平均50.5±11.3岁;女性70例，平均51.5±11.4岁。入选标准：(1)有反复房颤发作(年发作次数〉5次)，每次持续时间少于7天，可自行终止;(2)至少有2次动态心电图或普通心电图证实;(3)纽约心脏病协会心功能(NYHA)Ⅰ或者Ⅱ级。排除标准：(1)排除急性心肌梗死、急性心肌炎、急性心包炎、电解质紊乱和甲状腺功能亢进所致的心房颤动。(2)左心房内径≥50mm。(3)具有胺碘酮、贝那普利和阿托伐他汀治疗禁忌的患者。

1.2方法

1.2.1将入选患者随机分为胺碘酮治疗组(A组，n=64)、胺碘酮+贝那普利(B组，n=67)和胺碘酮+贝那普利+阿托伐他汀组(C组，n=61)。三组患者在年龄、左心房内径、性别及原发病比例等指标间差异无统计学意义(P>0.05)。所有患者均行常规检查：血常规、肝肾功、电解质、胸片、心脏彩超、心电图、甲状腺功能检查，停用其他抗心律失常药物。

1.2.2胺碘酮使用方法第一周每次0.2g，每日3次，第二周每次0.2g，每日2次，第三周开始每次0.2g，每日1次。贝那普利常规给予10mg，每日1次，若患者基础血压偏低，则贝那普利的剂量从5mg开始，两周内逐步加量至10mg。若治疗过程中患者血压低于100/60mmHg，贝那普利减量为5mg。阿托伐他汀每次40mg，每晚1次。对合并高血压、糖尿病、风心病、冠心病、心肌病的的患者均给予指南建议的其他正规治疗。

1.2.3纳入研究的患者每周电话随访至少一次并详细记录;每2~4周做一次心电图检查，若有心悸、房颤复发随时复查;每1~2个月复查一次肝肾功、电解质、甲状腺功能、动态心电图及动态血压检查;所有患者于服药后3个月、6个月和12个月复查心脏彩超检查。统计治疗后3个月、6个月和12个月时的窦性心律维持情况和左心房内径的大小。

1.3统计学处理采用SPSS 16.0软件进行数据的统计和分析，计数资料的组间比较采用卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

治疗期间有8例患者退出研究：A组2例严重窦性心动过缓，1例甲状腺功能亢进，1例Q-Tc≥0.55s;B组3例严重低血压;C组1例出现尖端扭转性室速。剔除上述患者后，可供研究的患者分别为60例、64例、60例。2.1治疗后三组窦性心律维持率比较治疗后第3、6、12个月A组的窦性心律维持率分别为81.7%(49/60)、65.0%(39/60)、43.3%(26/60)，B组分别为82.8%(53/64)、68.8%(44/64)、62.5%(40/64)，C组分别为86.7%(52/60)、80.0%(48/60)、80.0%(48/60)。统计分析显示：在治疗后3个月和6个月时，三组窦性心律维持率相比，差异无统计学意义(P>0.05);在治疗后12个月时，在维持窦性心律方面，C组优于B组，B组优于A组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。表1三组窦性心律维持率的比较2.2三组治疗前后左心房内径比较统计学分析显示：在治疗后3个月时无显著差异，而在治疗后6个月和12个月时，在抑制左心房扩大方面，C组与B组优于A组，差异有统计学意义(P<0.05);C组与B组相比无统计学意义(P>0.05),见表2。表2三组间治疗前后左心房内径比较3讨论AF是临床上常见的心律失常之一，是脑卒中、心力衰竭和致死的重要危险因素。随着导管射频消融治疗房颤技术的不断成熟和发展，手术适应证也在不断扩大。但抗心律失常药物仍然是AF治疗的最主要方法。在国内最常用于转复并抑制心房纤颤复发的药物首选Ⅲ类抗心律失常药物胺碘酮。但是房颤转复为窦性心律后，即使口服胺碘酮维持治疗房颤仍易复发，1年复发率也在50%左右[1]。如何减少复发和更好的改善胺碘酮维持窦性心律的效果是目前研究的热门方向。本文主要针对高原地区这类特殊人群进行研究，为高原阵发性房颤的治疗提供新思路。目前AF发生的确切机制还不十分清楚，普遍认为心房的电重构和结构重构启动并参与AF的自我激动，即“AF引发AF”。有关研究表明，肾素血管紧张素醛固酮系统(RAS)在心房电重构和结构重构中起了重要作用。Saxonhouse等研究证实[2]，房颤发作时心房内血管紧张索转换酶(ACE)表达增加，心房局部血管紧张素(Ang)Ⅱ浓度升高，使心房的有效不应期缩短及心房有效不应期离散度增加，导致心房电重构。AngⅡ可以增加心肌细胞内钙超负荷，同时也可以刺激成纤维细胞的胶原合成及降低胶原酶活性，此外AngⅡ还可以通过刺激1型受体，导致心房间质纤维化和心肌肥大，促进心房的解剖重构，从而导致心房纤颤的诱发与维持。本研究显示，贝那普利联合胺碘酮治疗高原阵发性房颤，1年复发率明显低于单用胺碘酮，同时在预防左房内径扩大方面也明显优于单用胺碘酮。机制可能与贝那普利作为血管紧张素转换酶抑制剂的一种常用药，能很好地抑制AngⅡ活性及交感神经作用，有效阻断由AngⅡ介导的心房肌细胞内的钙超载，延长心房的有效不应期，改善并逆转心房结构重构和电重构，使房颤发生率下降。

近年来大量研究发现房颤与炎症反应有着密切的关系。他汀类药物可以通过减低急性期蛋白如C反应蛋白(CRP)及白介素-26(IL-26)，抗氧化，增加内皮细胞一氧化氮(NO)释放，抑制补体系统，减少中性粒细胞与内皮细胞相互作用等抗炎机制，抑制心肌细胞的变性和纤维化，从而抑制房颤引发的心房电重构和结构重构。Fauchier等[3]荟萃分析显示他汀类药物可以减少心房颤动的发生和复发。本研究还发现，胺碘酮、贝那普利联合阿托伐他汀预防高原阵发性房颤复发又优于胺碘酮联合贝那普利，差异有统计学意义(P<0.05)。原因可能与他汀类药物的抗炎作用有关。但在预防左房内径扩大方面两组无显著差异(P>0.05)，原因可能与高原缺氧、低气压，炎症反应更为明显，他汀类药物剂量偏小，不足以逆转心房结构重构有关，本研究病例较少，需进一步大规模研究和探讨。总之，胺碘酮、贝那普利联合阿托伐他汀治疗高原阵发性心房纤颤的临床疗效确切，抑制炎症、逆转心房结构重构和电重构可以更有效的减少心房颤动的复发。

【参考文献】

[1]孙艺红,胡大一.非瓣膜病心房颤动转复窦性心律复发影响因素的研究[J].中国心脏起搏与电生理杂志,2005,19(3):172-174.

[2]Saxonhouse SJ,Curtis AB.Risks and benefits of rate control versus maintenance of sinus rhythm [J].Am J Cardio,2003,91(6A):27D-32D.

[3]Fauchier L,Pierre B,de Labriolle A,et al.Antiarrhythmic effect of statin therapy and atrial fibrillation a meta-analysis of randomized controlled trials[J].J Am Coll Cardiol,2008,51(8):828-835.