急性心肌梗死患者早期血糖水平与炎性标志物和心功能的关系

作者                   单位

赵立轩　　 河北省石家庄市第一医院急诊科重症监护中心

陈浩　　   河北省石家庄市第一医院急诊科重症监护中心

楚若鹏　　 河北省石家庄市第一医院急诊科重症监护中心

冯彦平　　 河北省石家庄市第一医院急诊科重症监护中心

王生池　　 河北省石家庄市第一医院急诊科重症监护中心

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是严重危害人类健康的疾病之一。因此，对影响其预后因素的研究就显得极为重要。AMI是由于冠状动脉内不稳定斑块的破裂后血栓形成所致的心肌坏死，动脉硬化斑块内炎性负荷的增加是导致纤维帽破损的关键，并且AMI后机体过度的炎性反应也是导致梗死预后恶化的因素[1]。有研究表明高血糖对炎性细胞，尤其对T细胞活性有诱导加强作用，可扩增炎性因子的表达，而非糖尿病的心肌梗死患者往往伴有血糖的升高[2]。本研究通过观测急性心肌梗死后2 h内，患者血糖水平与高敏C反应蛋白(hsCRP)、白介素1β(IL1β)、肿瘤坏死因子α(TNFα)及心功能指标B型尿钠肽(BNP)之间关系，初步探讨血糖增高影响AMI预后的机制，从而提示在AMI发生后即开始积极控制血糖可能改善患者预后。

1 材料与方法

1.1 一般资料 选择2008年1月至2009年10月石家庄市第一医院急诊科及心脏中心收治的ST段抬高型AMI患者60例，其中男34例，女28例;年龄38～79岁，平均年龄(64±9)岁;所有患者均符合中华医学会制定的AMI诊断和治疗指南诊断标准。非糖尿病判断标准：未明确诊断糖尿病，未口服降糖药物，未应用胰岛素治疗。排除标准：入院时存在心源性休克、严重心功能不全、严重肝肾功能不全、急慢性感染及恶性肿瘤的患者。空腹血糖规定>6.1 mmol/L为血糖升高，≤6.1 mmol/L为血糖正常。将受试者分为2组:血糖升高的AMI患者(血糖升高组)，血糖正常的AMI患者(血糖正常组)，每组30例。

1.2 标本收集 2组均于入院发病2 h内(停止进食至少6 h以上)，并在未静脉滴注葡萄糖溶液的情况下抽取静脉血2 ml，收集的血标本均置于无菌带塞试管中，不抗凝，离心3 000 r/min，10 min，分离出血清1 ml，将处理好的样品贮于-80℃低温冰箱内保存，样本收集后统一测试。

1.3 检测指标与方法 采用粒子增强散射比浊法检测hsCRP，应用放射免疫分析法测定IL1β、TNFα、BNP，试剂盒均由晶美生物工程公司提供。

1.4 统计学分析 应用SPSS 13.0统计软件，计量资料以±s表示，单个指标2组间均数比较采用方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组一般情况及血糖比较 2组在性别构成、年龄、血压、血脂、糖化血红蛋白(HbA1c)等一般特征差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。表1 2组一般情况比较注：1 mm Hg=0.133 kPa;与血糖正常组比较，*P<0.05

2.2 2组血清指标(hsCRP、IL1β、TNFα、BNP)水平比较 血清hsCRP、BNP值差异有统计学意义(P<0.05)，且血糖升高组的血清指标值均高于血糖正常组的指标值。2组IL1β、TNFα值差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。表2 2组血清指标比较注：与血糖正常组比较，*P<0.05

3 讨论

患有AMI的非糖尿病患者普遍存在血糖升高，被认为是心肌梗死时高度的应激反应导致的结果，在起初并未得到重视。但近几年来，根据多中心、大样本试验，结果显示AMI后血糖升高，无论患者有无糖尿病病史，其近、远期病死率都升高。AMI血糖的监测对判断急性心肌梗死预后具有重要的预测作用，如:慢性心力衰竭、心源性休克和死亡均与AMI后升高的血糖有联系。

Suleiman等[3]的试验中提出空腹血糖对于心肌梗死患者的短期预后价值要优于入院时的随机血糖。我们的试验中，血糖升高组患者的血清BNP值较血糖正常组患者的血清BNP值高，且差异有统计学意义(P<0.05)，说明血糖升高组的患者心功能较正常组的心功能差，这与既往的研究结果相符。AMI后血糖水平升高导致预后差的机制仍不清楚。心肌梗死后血糖升高导致心功能恶化的机制尚未明确。大致有两种观点:一种认为AMI后应激反应，肾上腺激素及升高血糖的激素分泌增加，致使血糖升高，而这些升糖激素扩大了胰岛素抵抗作用，相对的胰岛素缺陷和激素分泌过多，降低了缺血心肌的糖摄取利用，并且增加了循环中游离脂肪酸(FFA)，FFA阻止了糖氧化，对缺血心肌有毒性作用，结果增加了心肌细胞膜的破坏，节律失常和收缩力降低;一种则认为AMI后血糖升高，对心肌梗死发生存在的炎性反应的扩大增强，致使缺血心肌进一步损伤，从而使得心肌功能减退，Berton等[4]证明心肌梗死患者的炎性标记物与心功能之间有着联系。在此研究中，发现高血糖扩大炎性反应并恶化心功能，与激活白细胞有关。但本次研究发现白细胞激活后的表达的初始炎性因子IL1β、TNFα值，在AMI后血糖升高的一组患者中并未升高，这可能与本组患者样本量偏少有关。

但本次试验中，另一炎性标志物hsCRP明显升高，hsCRP普遍用于心血管疾病中炎性的检测。研究发现，冠心病患者hsCRP高于正常人，能够反映冠状动脉粥样硬化斑块的不稳定状态[5]。血清CRP浓度增高，除了直接作用于血管内皮细胞、促进动脉粥样硬化的发生外，还可以促使单核细胞、粒细胞活化，直接浸润或产生细胞因子，加重血管损伤及促进局部血栓形成，引起或加重心绞痛的发作，甚至引起心肌细胞坏死。hsCRP可作为急性冠脉综合征(ACS)患者发生心脏事件的筛选指标，可筛选出高危及低危患者，对ACS患者病情严重程度及预后判断有重要的临床意义。ACS患者在排除感染等因素后，如果血清hsCRP增高，提示有较高的发生心脏事件的危险性，尤其是发生AMI的危险性，而且随着hsCRP值增加，其危险性也增大，hsCRP是AMI的独立危险因素。本次研究中，在发病2 h后的AMI患者中，血糖升高组的hsCRP值显著增加，说明该组患者有着较高的炎性状态和心脏事件危险性，提示血糖增高与AMI后的高炎性负荷和心功能低下有关，在AMI发生后即刻开始控制过高的血糖应该会降低炎性状态、保护心肌而最终改善患者预后。

【参考文献】

1 Pundziute G,Schuijf JD,Jukema JW,et al. Evaluation of plaque characteristics in acute coronary syndromes: noninvasive assessment with multislice computed tomography and invasive evaluation with intravascular ultrasound radiofrequency data analysis.Eur Heart J,2008,29:23732381.

2 Esposito K, Nappo F, Marfella R, et al. Inflammatory cytokineconcentrations are acutely increased by hyperglycemia in humans: role of oxidative stress. Circulation, 2002, 106:20672072.

3 Suleiman M, Aronson D, Asleh R, et al.Haptoglobin polymorphism predicts 30day mortality and heart failure in patients with diabetes and acute myocardial infarction. Diabetes,2005,54:28022806.

4 Berton G, Palmieri R, Cordiano R, et al. Acutephase inflammatory markers during myocardial infarction: association with mortality and modes of death after 7 years of followup. J Cardiovasc Med (Hagerstown),2010,11:1111117.

5 Kashiwagi M, Tanaka A. Relationship between coronary arterial remodeling, fibrous cap thickness and highsensitivity Creactive protein levels in patients with acute coronary syndrome. Circ J,2009，73:12911295.