神经肌肉电刺激对卒中性吞咽障碍疗效的研究

　　作者：晋丹丹 张 华 作者单位：宁夏回族自治区人民医院神经内科 银川 750021

　　【摘要】 目的 探讨神经肌肉电刺激对卒中性吞咽障碍患者的疗效。方法 将200例吞咽功能评级5级及以下的脑卒中患者分为对照组67例和研究组133例，均给予常规药物治疗配合吞咽功能训练，研究组加用Vitalstim电刺激治疗仪。2个疗程后进行吞咽评级比较。结果 研究组吞咽评级结果明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.01);加用神经肌肉电刺激治疗后，单侧大脑卒中组疗效优于双侧大脑卒中组;缺血性脑卒中组疗效优于出血性脑卒中组。结论 神经肌肉电刺激疗法可明显提高卒中性吞咽障碍患者的吞咽功能，临床效果优于常规治疗。

　　【关键词】 神经肌肉电刺激;脑卒中;吞咽障碍

　　Research of neuromuscular electrical stimulation on the effect of poststroke disphasia and neuroplasticity Jin Dandan, Zhang Hua. Department of Neurology of People’s Hospital of Ningxia， Yinchuan 750021， China

　　【Abstract】 Objective To observe the effect of neuromuscular electric stimulation on poststroke dysphasia.Methods Two hundred patients with disorder of swallowing function after stroke were randomly divided into control group with 67 cases and study group with 133 cases.All received pharmacotherapy and swallow function training study group received neuromuscular electrical stimulation based on the control group.Then their respective effects after 40 days treatment were compared.Results After treatment，evaluation of the results of water tests in study group was better than that of control group， the difference was significant (P<0.01); For neuromuscular electrical stimulation therapy, efficacy of unilateral cortical stroke group was more better than double stroke cortex; efficacy of ischemic stroke group was better than hemorrhagic stroke group.Conclusion The neuromuscular electrical stimulation therapy can significantly improve stroke patients with dysphasia and swallowing function. Its efficacy is better than conventional training.

　　【Key words】 Neuromuscular electrical stimulation;Poststroke; Dysphasia

　　吞咽功能障碍在脑卒中患者中的发生率可高达30%～45%[1]，关注卒中后吞咽障碍的治疗对于改善脑卒中患者预后，减少吸入性肺炎，改善构音障碍，提高患者生活质量，降低致残率、病死率，减少治疗费用起到举足轻重的作用。我科对200例脑卒中后吞咽障碍的患者采用神经肌肉电刺激疗法(neuromuscular electric stimulation，NMES)配合常规吞咽功能训练，取得良好疗效，分析如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 选择我院神经内科200704～200909收治的卒中后吞咽障碍的患者200例。所有病例均符合全国脑血管疾病诊断标准，并经CT或MRI检查确诊为脑梗死和脑出血，经吞咽障碍评级≤5级。其中男119例，女81例;年龄43～82岁，平均63.3岁。脑梗死142例，脑出血58例;单侧卒中129例，双侧卒中71例。吞咽障碍评级在5级以上、无训练动机及非卒中导致吞咽障碍者排除在外。

　　1.2 研究方法 对照组采用止血降颅压或扩血管及神经细胞活化剂等常规药物治疗及一般吞咽功能训练，包括改善口面肌群的运动训练、感觉刺激，促进舌的运动训练，声带训练、咀嚼训练、治疗性进食。1次/d，共20 d。每疗程中间休息2 d，患者平均治疗2个疗程。表1 吞咽障碍患者障碍程度评级标准[2]

　　分级临床表现1 级唾液误咽唾液即可引起误咽，应做长期营养管理，吞咽训练。2 级食物误咽有误咽，改变食物的形态没有效果，需积极进行吞咽训练。3 级水的误咽可发生水的误咽，吞咽训练是必需的。4 级机会误咽一般的摄食方法可发生误咽，需要吞咽训练。5 级口腔问题主要是准备期和口腔期的中度或重度障碍，需要吞咽训练。6 级轻度障碍摄食、吞咽障碍，咀嚼能力不充分，不一定发生误咽。7 级正常范围没有摄食、吞咽问题，不需要康复治疗。

　　研究组在对照组的基础上加用NMES，使用VitalStim电刺激治疗仪。在刺激的同时嘱患者做吞咽动作，并根据患者表现逐步改进食物的质地和增加数量。参数为：双向方波、波宽700 ms、1 kΩ电荷、波幅0～25 mA(±10%)、小电极、连续性收缩。治疗疗程同对照组。

　　1.3 评估方法 见表1。

　　1.4 统计方法 对入选病例的可比性采用四格表χ2检验;对治疗结果采用两组频数分布的多分类情况2×C列联表χ2检验。应用SPSS 13.0版本进行统计分析。

　　2 结果

　　2.1 入选病例的可比性 见表2。表2 入选病例的一般资料可比性分析χ20.005(1)=3.84，α=0.05;2组患者一般情况比较差异无显著的统计学意义(P>0.05)，具有可比性

　　2.2 疗效评价 用治疗后吞咽障碍改变的程度代表临床治疗效果。痊愈：提高到7级，摄食咽下没有困难。显效：吞咽障碍提高3～5级，但未到7级。有效：吞咽障碍提高1～2级，但未到7级。无效：吞咽障碍无变化[23]。

　　2.3 治疗结果

　　2.3.1 2组患者治疗后总有效率的比较：对2组患者治疗2个疗程后进行疗效评定(见表3)。研究组与对照组的总有效率的差异有显著地统计学意义(P<0.005)：NMES对卒中性吞咽困难治疗有效。表3 2组患者疗效比较χ20.005(1)=12.84，α=0.05，P<0.005

　　2.3.2 NMES对缺血性卒中和出血性卒中有效率的比较：对研究组卒中性质不同分组比较后发现：NMES治疗缺血性脑卒中患者吞咽功能恢复比出血性脑卒中患者疗效好，2组差异有显著的统计学意义(P<0.005)。见表4。表4 脑梗死与脑出血卒中后吞咽障碍患者治疗前后疗效比较

　　2.3.3 NMES对单侧卒中和双侧卒中有效率的比较：对研究组卒中半球的侧向性不同分组比较后发现：NMES治疗的单侧大脑半球卒中患者吞咽功能恢复比双侧大脑半球卒中患者疗效好，2组差异有显著的统计学意义(P<0.005)。见表5。表5 对大脑卒中侧向性不同的PSD比较

　　3 讨论

　　神经肌肉电刺激疗法在国外用于吞咽障碍的治疗有40多年的历史，国内近几年也加以临床研究和应用。但尚缺乏大样本分析统计其对于卒中性吞咽障碍疗效的报道。本研究对200例PSD分组治疗，且创新性地将PSD按照卒中的类型和侧向性不同进行分组比较，结果显示：NMES治疗PSD有积极显著的效果。同时发现对于不同类型的PSD，单侧大脑卒中组疗效优于双侧大脑卒中;脑梗死组疗效优于脑出血组。

　　NMES治疗PSD比常规治疗更有效(P<0.005)，这与中枢神经系统在结构和功能上存在高度的可塑性密切相关。近年来随着“神经可塑性”研究的深入发展[45]，NMES的突出作用也日益显著。低频电刺激能使神经干细胞定向迁移[6]，还可以调控神经生长相关基因的表达, 延缓局部缺血再灌注后病损区胶质细胞源性神经营养因子表达水平的降低, 并能够提高脑内脑源性神经营养因子mRNA 的水平, 对神经生长起保护作用[7]。神经肌肉电刺激兴奋咽喉部肌肉，防止失用性萎缩，间接刺激兴奋大脑的高级运动中枢，一方面能促进病灶周围仍然残存的神经细胞轴突重新发芽并通过不同径路与其他神经元形成新的突触，重新构建神经网络，刺激大脑更大程度地自身重组;另一方面激活和开放某些潜伏通路，重新建立神经反馈回路。这也为NMES治疗PSD提供了理论基础，帮助恢复和重建正常的吞咽反射弧，促进新的中枢至咽喉运动传导通路形成[810]。从而达到恢复吞咽功能的治疗效果。

　　NMES治疗脑梗死PSD效果显著(P<0.005)。这可能与神经细胞损害性质及损害程度相关。对于脑梗死患者，NMES在刺激咽部肌肉的同时反馈性作用于脑神经，进一步帮助改善微循环，挽救缺血半暗带，促进预后;而脑出血患者在康复治疗期出血灶多已经形成胶质瘢痕或卒中囊，可塑性差，相对治疗效果不显著。

　　同时，NMES对单侧大脑卒中PSD的疗效较双侧卒中疗效好(P<0.005)，这与调节吞咽的大脑中枢存在单侧“优势化”相关[1112]。因为支配吞咽功能的大脑皮层在双侧半球并非完全对称，存在“优势”吞咽半球。所以在吞咽功能恢复期，仅单侧大脑卒中的患者，其“非优势”半球的神经突触经NMES治疗后积极代偿了损害侧的功能丧失，使得疗效更佳。

　　综上所述，NMES治疗卒中性吞咽障碍，尤其是单侧大脑半球缺血性脑卒中后伴发的吞咽障碍疗效较好，在疗程中鼓励患者充分配合治疗，给予积极人文医学关怀，更能起到事半功倍的效果。由于卒中后脑功能的恢复在前3个月，特别是最初的1个月最快[13]，因此NMES作为重要的康复治疗方法，宜尽早使用。本临床试验随访时间较短，对于疗效持久性尚需延长随访时间进一步验证。

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