电子支气管镜治疗手术后急性肺不张临床研究

　　急性肺不张(acuteatelectasis)是因各种原因导致的支气管狭窄或阻塞，肺内气体减少.同时伴有肺体积缩小，患者由于长期大量抽烟、全麻麻醉、气管插管刺激及外科手术等原因导致支气管内分泌物增加、术侧支气管内积血储留，并因术后疼痛、长时间卧床、咳痰无力等原因，致使痰液、积血不能及时有效地排除而逐渐增多，阻塞段、叶支气管，甚至主支气管、气管，致使肺不张，导致通气不足造成缺氧，影响呼吸功能的恢复，严重者可发生呼吸衰竭，危及患者的生命，长时间缺氧还会影响其他脏器功能，尤其是心、脑功能因此术后保持呼吸道通畅是非常关键的，采用床旁电子支气管镜(electronicbronchoscope,EBS气管内吸除分泌物并行局部支气管冲洗、注射药物，可以起到立竿见影、方便快捷的作用，因此在临床得到广泛的应用。我院应用EBS治疗外科术后急性肺不张患者28例，取得了较好的疗效，现总结报告如下对象与方法一、研究对象　　1.纳人与排除标准急性肺不张诊断标准:①突发胸闷、心慌、气急、呼吸困难、胸痛、分泌物多、自主咳嗽能力下降等;②胸部体格检查示病变部位胸廓活动减弱或消失，气管和心脏向患侧移位，叩诊呈浊音至实音，听诊呼吸音减弱或消失。吸气时，如果有少量空气进人肺不张区，可听到干性或湿性哆音;③血氧饱和度(Sa02)、动脉血氧分压(PaO,)下降，心率(HR)、呼吸频率(RR)上升;④胸片或胸部CT提示:肺不张。　　人选标准:①一周内有手术史;②符合以上急性肺不张诊断标准;③经加强气道湿化、吸痰、物理疗法(如翻身、拍背、体位引流等)和全身应用抗生素、祛痰、解除支气管痉挛药物等常规治疗无效。　　排除标准:①已经行气管切开者;②行有创机械通气者;③自主呼吸微弱，心跳呼吸停止;④昏迷;⑤食管气管屡。　　2一般资料治疗组2$例，其中男性21例，女性7例，年龄(42一74)岁，平均(62.4士8.7)岁。术后时间(2一5)d,平均(2.3士1.2)d。吸烟者22例，吸烟量(11一52)包年，平均(23.2士11.4)包年。手术种类:胸外伤术后3例，胃癌术后5例，食管癌术后3例，肺癌术后8例，前列腺汽化电切术后3例，胰腺癌术后2例，消化道穿孔术后4例。肺不张的部位:　　位于右侧20例，其中右全肺不张2例，右下叶不张5例，右中叶不张4例，右中下叶不张8例，右上叶不张I例;位于左侧8例，其中左全肺不张1例，左下叶不张4例，左上叶不张3例选取同期符合急性肺不张诊断行气管切开患者30例作为对照组，其中男性23例，女性7例，年龄(44一73)岁，平均(61.4士8.1)岁。术后时间(2一4)d，平均(2.I士0.9)d吸烟者23例，吸烟量(13一54)包年，平均(24.6111.1)包年手术种类:胸外伤术后5例，胃癌术后7例，食管癌术后5例，肺癌术后9例，前列腺汽化电切术后1例，胰腺癌术后1例，消化道穿孔术后2例。肺不张的部位:位于右侧21例，其中右全肺不张2例，右下叶不张4例，右中叶不张5例，右中下叶不张9例，右上叶不张1例;位于左侧9例，其中左全肺不张2例，左下叶不张5例，左上叶不张2例二、研究方法　　1.术前器械及药品准备日本PentaxEPS3500型EBS系统，多功能多参数生命体征监测仪〔可监测心电、Sa02,RR,体温、脉搏及血压〕，中心供氧、中心吸引配套设备，美国伟康公司Harmony'BiPAP呼吸机，外涂消毒石蜡油、37℃生理盐水、盐酸氨澳索注射液、。一糜蛋白酶、左氧氟沙星注射液，地塞米松注射液、肾上腺素注射液及其他抢救药品。　　2.治疗方法治疗前10-20min开始持续高浓度吸氧或用美国伟康公司HarmonyBiPAP呼吸机进行无创通气，同时进行心电、BP,SaO:监测。2%利多卡因行鼻咽部喷雾表面麻醉，并经环甲膜穿刺于气管腔内注射2%利多卡因3一5ml，充分局部麻醉以保证EBS进人顺利。采用仰卧位，术者站在患者的头部，末端镜头涂以石蜡油，同时用拇指拨动角度调节钮，右手将镜送人鼻腔，循序轻柔地插人气管、主支气管、叶支气管，根据影像学检查所提示的病变部位，按常规观察各叶、段支气管及病变部位支气管情况，先吸净健侧支气管腔内的分泌物以保证健侧肺通气，然后进人患侧的叶、段支气管外吸引，并在相应部位应用保护性标本刷(protectivespecimenbrush,PSB)收集病灶部位的分泌物做细菌培养及药物敏感试验。视阻塞物不同采用不同的治疗措施:①豁稠分泌物以注射器将冲洗液(生理盐水60ml+左氧氟沙星0.2g+地塞米松5mg+。一糜蛋白酶5mg+盐酸氨澳索15mg)10一20ml经活检孔注入病变支气管，注人后30一60s吸净冲洗液，反复进行冲洗、抽吸3一5次，直至呼吸道干净，冲洗液总量不超过100ml，吸引器压力在300一400mmHg(1mmHg=0.133kPa)o②血块、痰栓反复冲洗、抽吸仍吸出困难者，将其吸住紧贴于EBS顶端，然后边吸引边拔镜或用活检钳协助将其带出气管。③感染严重者以注射器将冲洗液(生理盐水60ml十左氧氟沙星0.2。十地塞米松5mg)局部冲洗，每次10-20ml,灌入30}60s后吸除，如此反复3一5次。④有出血者喷注1%'肾上腺素注射液1mg。操作过程中密切监测患者HR及SaOz变化，当SaOz过低时，应及时暂停操作退出EBS并行无创通气，待Sa02升高后再继续进行。术中鼓励患者咳嗽或EBS刺激支气管壁，诱发咳嗽，使段以下痰液咳出，并加以冲洗，使不张肺尽早完全复张。术后鼓励病人做深呼吸和咳嗽、咳痰动作，以保持呼吸道通畅。　　3.观察指标治疗前检测血常规、血生化(肝功能、}'}功能及电解质)、血凝常规〔凝血酶原时间(prothrombintime,PT),凝血酶原时I司百分比(percentageofprothrombintime,PT%),凝血酶原时间比值(prothrombintimeratio,PTR)、国际标准化比值(internationalnormalizedratio,INR)、活化部分凝而酶时间(activatedpartialthromboplastintime,APTT)和纤维蛋白原(fibrinogen,Fg)、乙肝表面抗原(HBsAg)及心电图。治疗前、治疗后1h及治疗后24h检测血气分析(pH值、Pa0=,PaCOz及SaOz}。治疗前后全面观察患者临床症状(胸闷、心慌、气急、呼吸困难、咳嗽、胸痛)与体征(RR,HR,BP、双肺呼吸音、痰鸣音)。在治疗前及治疗后24h行胸部X线片或胸部CT检查。　　4.疗效判断标准显效:①胸闷、心慌、气急、呼吸困难、咳嗽、胸痛等临床症状消失;②双侧呼吸音相等，肺部痰鸣音消失;③Sao=,PaOz,HR,RR恢复正常;④胸部X线片或胸部CT提示:肺部病灶消散，肺复张范围)50%a。有效:①胸闷、心慌、气急、呼吸困难、咳嗽、胸痛等临床症状减轻，②患侧肺呼吸音增强，肺部痰鸣音减少;③SaOZ,Pa02升高)10%，且未恢复正常。HR,RR下降〕10%，且未恢复正常;④胸部X线片或胸部CT提示:肺部病灶缩小，肺复张范围〕300Io。无效:未达到上述显效及有效标准。　　三、统计学方法全部数据输人电脑，采用IBMSPSSStatistics19.0统计软件进行数据处理。对计数资料采用X.　　检验。计量资料以无士、表示，对计量资料先采用方差齐性检验，P>0.05选择t检验,P,0.OS选择校正t检验。P<0.05为差异有统计学意义。　　结果　　一、两组一般资料对比两组患者在年龄、性别、术后发生肺不张时间、吸烟率、吸烟量、手术种类、肺不张部位等方面对比，差异均无统计学意义(P>0.05)。结果见表1。　　二、两组治疗效果比较治疗组总有效率为%.4%(27/28)，对照组总有效率为93.3%(28/30)，两组疗效比较(犷=0.435,P二0.805)差异无统计学意义，治疗组能够达到与对照组相同的疗效。结果见表2}　　三、两组生命体征对比治疗后24h治疗组HR为(85士8)次/min，对照组为(96土10)次/min，两组比较(t=4.605,尸=0.000)治疗组HR下降明显;治疗组RR为(17土3)次/min，对照组为(21士3)次/min，两组比较(t=5.074,P二0.000)差异有统计学意义。结果见表3}　　四、两组血气分析对比两组治疗后1玩24h与治疗前对比PaOz,PaCOZ,pH及Sao:差异均有统计学意义(P<0.01);治疗前、治疗后1h,24h两组Pa02,PaCOZ,pH及Sao:比较差异均无统计学意义(P>o.os>。结果见表4五、两组住院天数对比治疗组住院天数为(9.7土2.6)d，对照组为(14.3士3.7)d，治疗组住院天数与对照组相比(t=s.442,P二0.000)，住院天数明显缩短。结果见表s}　　讨论　　外科术后支气管内分泌物增加、术侧支气管内积血潴留，随病程的延长分泌物浓缩，不能咳出而阻塞下呼吸道，外面的空气不能进人肺泡，而梗阻远端的气体又被血液循环逐渐吸收，使肺组织皱缩，而导致肺不张，是术后常见的并发症之一，如不及时处理会引起较严重的后果，采取输注抗生素、超声雾化吸人、拍背、体位引流及经导管吸痰等方法往往是难以达到治疗目的，常用的办法是气管切开吸除阻塞物，效果较好但损伤较大、恢复时间长。EBS在临床得到广泛的应用，尤其对外科术后患者床旁吸除阻塞物治疗肺不张、肺部感染等有着不可替代的作用，在直视下直接清除病灶部位粘稠分泌物、痰痴、血凝块，让气管、支气管通畅，使肺迅速有效复张，改善通气功能，解除缺氧状态，是治疗下呼吸道阻塞致肺部感染、肺膨胀不良或肺不张的主要措施，用EBS吸除阻塞物可使较多患者避免了患者气管切开。　　外科术后发生急性肺不张的原因主要是:(1)外科手术予静脉全麻与气管插管，大剂量应用阿片或镇静剂，以及麻醉期间高浓度氧吸入，对中枢神经的抑制导致术后咳嗽反射减弱或消失。气管插管对气道豁膜刺激及损伤，术后易引起其充血、水肿，分泌物增多。术毕拔管时未能彻底吸净分泌物，造成分泌物积聚。(2)术中反复刺激挤压损伤肺组织，导致支气管痉挛，支气管豁膜充血水肿，使其顺应性下降，管腔变窄，对肺组织的切割缝合均造成肺实质渗液、出血，间质炎症水肿以及气道坏死组织的增加，同时过长的手术时间又使肺泡表面活性物质减少，渗液增加。(3)术后伤口疼痛或害怕伤口疼痛，敷料包扎过紧，腹胀以及身体不活动，胸廓呼吸活动受限，月扁肌动度减弱，咳嗽反射减弱，呼吸变浅，患者不能进行有效的深呼吸及有力的咳嗽，肺泡膨胀不全，支气管纤毛摆动减弱，使患者痰液钻稠或痰痴形成难以排出，造成呼吸道分泌物逐渐积聚，阻塞支气管导致肺不张。留置胸腔闭式引流管，使患者卧床时间延长，肺部感染机会增加。(4)中老年患者其肺功能代偿能力低，气道清除功能下降，尤其是术前有长期、大量吸烟或慢性阻塞性肺疾病(COPD)者，术后分泌物增多，咳嗽反射减弱，长时间禁食，营养物质的摄人较少，能量补充不足，部分患者营养状况差，配合不佳等因素均可致分泌物、血痰块储留、排出不畅而堵塞支气管。　　外科术后出现咳嗽、咳粘痰、胸闷、气促或呼吸困难，明显咳嗽排痰能力差和分泌物增多I留时，查体患侧可闻及痰鸣音或局部呼吸音减弱或消失，不明原因Sao:下降，胸片或胸部CT提示肺不张，应尽早地运用EBS对其进行治疗，操作可床边施行，操作简便且不用搬动患者，避免了转运患者过程中不便监测生命体征、管道脱落等问题的发生通过EBS可以进一步了解气道内情况，明确肺叶、段各支气管管腔堵塞受累的范围。通过合理地运用支气管冲洗、负压直接吸取和清除气道内分泌物、痰痴、血块，钳取坏死组织，清除呼吸道阻塞物，使管腔在短时间内解除阻塞，恢复通畅，有助于肺及早复张}s。对于下呼吸道阻塞引起的肺部感染，运用EBS直视下能准确地观察病变的具体部位，并在相应部位应用PSB收集病灶部位的分泌物做细菌培养及药物敏感试验，病原学结果更具可靠性和准确性，对后续的抗感染治疗有极高的价值，为全身用药的选择及下一次冲洗用药提供客观的依据因此能更好地对病情进行诊治，缩短肺部感染的治愈时间若一次EBS检查术后再次出现体温升高、呼吸困难等症状反复时，需完善相关检查，警惕再次出现感染加重或肺不张等情况的发生，确诊后应再次积极行EBS诊疗针对不同患者的不同病情，为达到最佳的治疗效果需要有一定技巧，在操作过程中应注意以下几点:(1)术前准备要充分，常规应用心电、BP,Sa02监测，吸氧或进行无创通气，这样既能减轻痛苦，又能增加安全性，操作时出现心律失常、Sao:下降等并发症较为常见，主要是刺激植物神经及干扰呼吸所致。在Sao:低于70%时，原则上应该退镜。对病情较重、年龄较大、身体虚弱的患者，要采取相应的预防措施，准备必需的急救器材和药物，做好紧急气管插管的准备，防止意外的发生，确保操作安全。(2)由于下呼吸道阻塞物多见于气道管壁或段开口处，勃膜水肿、充血较重，触之易出血，因此术中操作应准确、细致、轻柔。气道内痰痴、熟稠分泌物或血块等难以吸出的阻塞物，可行支气管冲洗，稀释后直接吸除，冲洗液要加温至370C，每次量不宜过多，以能稀释分泌物为准，并且尽可能地将冲洗液吸引干净，以免过多冲洗液残留气道。　　对那些仍难以吸除的阻塞物，可用活检钳协助取出后再吸引，同时局部注人抗生素、地塞米松、。一糜蛋白酶及盐酸氨嗅索，提高局部药物的有效浓度，有利于减轻支气管豁膜的炎症反应，缩短抗感染疗程，缓解支气管平滑肌痉挛，改善支气管豁膜水肿及平滑肌痉挛所致的管腔狭窄，化痰药物的应用可以使粘稠的分泌物稀释，更容易用EBS吸除6'o(3)对于肺叶切除的患者应注意残端的水肿和愈合不良的可能，以免损伤致胸膜支气管屡。对食管癌、胃癌等消化道重建的患者术后应结合实际情况作EBS检查，以免误吸胃液。由于术后患者经鼻腔留置胃管、十二指肠营养管，操作过程可选择经口人EBS，同时在检查期间应避免误吸胃液，诊治完毕后要注意避免退出EBS时把停留的胃管、十二指肠营养管带出。(4)环甲膜穿刺麻醉，该方法可使患者声带得以充分麻醉，在操作中可有效刺激患者咳嗽，便于吸出支气管亚段以远的阻塞物，在操作后也不影响患者的咳嗽。经EBS吸引阻塞物后肺仍不能复张者，或炎症明显吸收，肺组织部分复张者，还可进行第2次治疗，以利肺脏早期复张'}o(5)EBS治疗的潜在危险在于医源性交叉感染，只有严格进行EBS的清洗、消毒，才有可能尽量减少医源性感染的危险。我们采用多层次清洗EBS腔内外戊二醛浸泡等消毒措施，目前尚未出现医源性感染。　　本研究中治疗后24h治疗组HR,RR明显下降，优于对照组(P<0.01)。治疗组住院天数比对照组明显缩短(P<0.01)。治疗后24h治疗组PaOZ,pH及Sao:明显上升，PaCO:明显下降，与治疗前对比明显好转(P<0.01)，与对照组对比差异无统计学意义(P>0.05)。治疗组总有效率为96.4%r(27/28)，对照组总有效率为93.3%(28/30)，治疗组能够达到与对照组相同的疗效(P>0.05)。本组28例患者治疗时有不同程度的咳嗽、憋气和胸闷，但均能耐受，个别患者在治疗中出现紫纷，给氧后好转。　　总之对于术后有急性肺不张的患者，及时做床旁EBS是一种非常有效的治疗手段，可在直视下了解气道阻塞的部位、程度，迅速、准确解除气道阻塞，通畅气道，帮助控制感染，使不张的肺叶很快复张，EBS在急性肺不张的治疗中操作简单、创伤小、疗效确切、安全性高、无严重并发症，是一种有效且安全的方法，值得进一步推广。　　参考文献　　陈红波,程德云,朱辉. 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