肺结核合并肺曲菌球病的外科治疗
发表时间：2014-07-23 浏览次数：1240次
肺结核合并肺曲菌球病并非少见，它与长期使用抗结核药物导致菌群失调有关。但临床上对该病的认识不足，易于漏诊。我院2003年7月一2012年5月共手术治疗并经病理证实的肺曲菌球病35例，其中肺结核合并曲菌球病患者24例，现就其的临床特点与外科治疗分析如下。 对象与方法 一、本组男17例，女7例;年龄19~68岁，平均52.6岁。 肺结核病史:<1年2例，1一10年13例，>10年9例。其中合并慢性肺结核空洞21例，结核性胸膜炎病史15例，糖尿病4例，冠心病2例。所有患者均长期规律抗结核治疗，治疗药物包括异烟阱、利福平、乙胺丁醇、毗嗓酞胺等，20例患者曾长期使用左氧氟沙星，巧例患者有长期使用激素病史。主要临床症状包括反复发作的咯血、咳嗽、咳痰、胸痛、气促、发热等，其中15例有咯血症状，日咯血量<100ml11例，100200ml2例，>200ml2例。 二、术前检查及诊断 痰菌涂片或痰培养，其中肺曲菌球阳性仅2例;术前行CT检查，典型的团块状影伴“半月征”者6例，合并胸膜肥厚者20例(胸膜厚度I.6土0.9cm);经皮肺穿刺活检4例，仅I例确诊。术前诊断符合率为37.5%(9/24)，余仅诊断为肺结核空洞或误诊为癌性空洞。孤立性病灶19例，其中左肺上叶9例，左肺下叶3例，右肺上叶5例，右肺下叶2例;双肺多发性病灶5例，主要表现为斑片、渗出、空洞、结节等多形态病灶共存。病灶直径3.2士1.6cm(0.9一5.8cm)。 三、外科治疗 对已停止抗结核治疗的择期手术患者，术前规律抗结核1月。术前积极纠正贫血及水电解质酸碱失衡、改善肝功能。 24例患者均行手术治疗，采用全身麻醉，双腔气管内插管手术方式采用标准后外侧切口，行肺叶切除20例(上叶11例，下叶5例，左下叶十舌段切除2例，右上叶+中叶切除1例，左上叶+左下叶背段切除1例，全肺切除4例(左全肺3例，右全肺1例)，其中19例患者同时行肥厚胸膜切除术。手术时间3h一lOh，平均6.2h;术中失血量250一4000ml,>1000ml者12例。术后抗感染、止血，继续抗真菌和抗结核治疗至满疗程。 结果 19例孤立性病变被完全切除病灶;5例双肺多发性病变者对主要病灶(空洞)行肺叶或全肺切除术后经抗真菌和抗结核治疗6一12个月后病灶消失。切除标本均做嗜银染色病理检查，均证实为肺曲菌球病，其中侵犯胸膜者8例。 全组无手术死亡。术后并发症发生率为33.3%(8/24)，术后胸腔出血1例，支气管胸膜屡3例，包裹性液气胸2例，肺不张2例。经再次手术或对症治疗均治愈出院。 术后随访22例，随访时间9月一8年，患者无肺曲菌球病复发，生活质量良好。 讨论 肺结核合并肺曲菌球病随着抗生素及糖皮质激素广泛应用，其发生率逐年增高。曲菌球寄生于肺部慢性坏死病灶的空洞内，常见于肺结核空洞、支气管扩张、慢性肺脓肿，少见于肺癌空洞。文献报道继发于肺结核者占80.2%}2，本组同期肺曲菌球手术35例，其中肺结核合并肺曲菌球24例，占68.6%，说明肺曲菌球继发于肺结核比例很高。其发病机制主要是由于肺结核慢性病变损害了肺组织表面完整性，致使防御机能低下，给曲菌球感染提供了先决条件;同时，肺结核是慢性消耗性疾病，病程长，使机体抵抗力下降，这是易于合并肺曲菌球感染的主要原因之一。本组肺结核合并肺曲菌球感染有以下特点:(1)抗生素使用疗程长，导致菌群失调，促进了曲菌球的生长。(2)肺结核呈慢性消耗过程，使患者有不同程度的营养障碍甚至恶液质;且部分患者长期使用糖皮质激素，致抗真菌能力减弱，易感染曲菌球。(3)咳嗽、咳痰、咯血无特异性，难以与肺结核区别川。(4)影像学表现呈多样化，常易导致误诊和漏诊。本组术前CT仅6例(25%)患者呈典型的“空气半月征”，而其余患者仅满足于肺结核空洞或误诊为癌性空洞。由于上述特点，导致肺结核合并肺曲菌球病的术前诊断率偏低，本组为37.5%。因此，对于肺结核经长期规律抗结核治疗后，结核中毒症状好转、病灶吸收，但仍反复咯血、空洞不闭合者，要高度警惕继发肺曲菌球病可能;同时结合痰菌涂片或痰培养、纤维支气管镜肺活检、胸部CT等检查，以利于提高术前诊断率。 肺结核合并肺曲菌球病患者，由于空洞壁较厚，抗真菌药物在空洞内难于达到有效的药物浓度，内科治疗一般很难迅速奏效，且不良反应较多，因此多主张手术治疗。因该类疾病患者病程较长、贫血明显、体质较差，转氨酶多数很高，故术前须注意全身状况，纠正贫血、水电解质酸碱失衡及低蛋白血症，改善肝功能。对于该病的手术适应症，我们认为:经内科治疗后仍反复咯血、或部分无症状患者只要病变可能被切除、心肺功能能够耐受手术者均可行手术治疗;而出现大咯血时应急诊手术。手术方式主要是肺叶切除术、肺段或肺楔形切除术，本组病例均采用传统的标准后外侧切口开胸行肺叶切除手术。随着电视胸腔镜的广泛运用，有人采用胸腔镜辅助小切口下行肺叶、肺段切除术，手术出血少，术后恢复快。但我们发现该病往往胸膜肥厚粘连，大多数并不适宜腔镜下治疗。 尤其注意的是，本病多数病例由于结核和曲菌球浸润等原因导致胸膜肥厚粘连，病灶部位往往粘连多而紧密、血管丰富，手术剥离面较大，手术时间长，术中失血较多，手术难度很大。因此初学者不宜开展此类手术;且术前须充足备血，术中严密止血、避免损伤大血管。此外，我们术后病检在部分病例(33%)的肥厚胸膜中发现曲菌球，提示在行肺叶切除的同时必须切除肥厚的壁层胸膜，否则达不到治疗的目的。 参考文献 Park CK,Jheon S. Results of surgical treatment for pulmonary aspergilloma[J].European Journal of Cardio-Thoracic Surgery,2002,(05):918-923.doi:10.1016/S1010-7940(02)00104-5. 谢博雄,丁嘉安,唐明娟. 肺曲菌球的诊断与外科治疗[J].医师进修杂志,2001,(10):24-25.doi:10.3760/cma.j.issn.1673-4904.2001.10.011. 蔡国军,赵瑞福,杨淑芳. 30例肺结核合并肺真菌的临床分析[J].中国实用医药,2008,(36):182.doi:10.3969/j.issn.1673-7555.2008.36.141. 何礼贤. 肺真菌病的CT影像学应用与研读[J].临床肺科杂志,2010,(01):1-4.doi:10.3969/j.issn.1009-6663.2010.01.001. 马南兰,茅惠娟,沈云飞. 肺结核病与肺真菌病临床鉴别诊断探讨[J].临床肺科杂志,2012,(05):928-930.doi:10.3969/j.issn.1009-6663.2012.05.082. 张爱平,许建荣,何志健. 肺结核并发肺曲菌球47例外科治疗[J].中国防痨杂志,2005,(03):165-167.doi:10.3969/j.issn.1000-6621.2005.03.009.
