CT影像对胸主动脉钝性伤的病灶形态分类的意义探讨

胸主动脉钝性创伤(blunt traumatic thoracic aortiic injury ,BTTAI)的 手术治疗方式从开放式主动脉管壁修补或血管置换术,逐渐为覆膜支架主动脉腔内修复术所替代。主要的诊治依据是 CT影像。CT 影像分析和阅片技术成为此类损伤诊断治疗的关键。笔者对四川大学华西医院2006年 1月 一2012 年5月收治的12例BTTAI患者的主动脉局部病灶行 CT影像学分型,探讨其对手术选择的影响。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料本组男 9例 ,女 3例 ;年龄(40.4± 14.0)岁 [(18~72岁)]。 致伤原因:交通伤7例 ,高处坠落伤3例 ,摔伤 1例 ,枪击伤 1例[1]。12例患者均伴有全身多部位胸部多器官损伤。受伤至就诊时间 8h~12年,其中伤后急诊人院 8例 ,到 达时生命体征平稳7例 ,低血压1例。

1,2 影像学方法德国 MENZITM公 司64排多层螺旋 CT及 SIMENZITM双 源 CT机 ,0.5mm层距平扫及增强扫描。图像数据传入日本 Phillip64位影像工作站,由笔者与影像学医师共同进行轴位(横断面)、 正侧斜位多平面影像重建(MIP)。 由我院 HB系统读取并连续动态观察主动脉全程,选定主动脉病灶及其相邻段正常主动脉管壁,进行横断面的主动脉轮廓判别、 径线测量和造影剂分布的评估。

1.3 伤情评估 1.3.1 创伤评分:多发伤患者各部位伤情严重度采用 AIs-⒛⒖版分别评分[2],其 中主动脉伤情评分标准为:4分 ,主动脉内膜撕裂血管未破裂;5分,主动脉破裂或横断伴局限于纵隔的出血;6分,不局限于纵隔的出血6分。全身多发伤`总体严重度采用⒙S评分。 1.32 病灶形态分类:笔者修订 Azizzadeh等[3]和 Demetriades等 [4,5]的 轮廓分类,制 订病灶形态特征分类。即将主动脉损害的局部病灶,按 CT影像显示的主动脉形态轮廓、 造影剂分布等改变(图 1),将病灶形态特征分三型(表 1)。

2 结果

2.1 主动脉损害病灶的影像学类型和部位分布 12例患者共存在 12处主动脉损害病灶,全部归人A、B、 C型,无一漏分;按 CT影像体征分型结果显示,B"AI主 动脉峡部受 累12例,发 生率为 1OO%;弓 或降主动脉受累 7例 ,发生率为 58.3%。

2.2 病灶类型与创伤评分主动脉病灶类型从 A到 B到 C其损伤严重程度递增,与 AIS评分值递增相一致;并与多发伤总伤势递增的趋势相符。见表3。

2.3 治疗方法及结局 2.3.1 治疗方法:(1)全组重症监护治疗11例 ;药物降压镇静止痛12例,其 中单纯药物治疗 1例。 (2)主动脉损害病灶:行剖胸降主动脉置换术 1例 , 行体外循环主动脉弓置换术 1例 ,经股动脉介人行覆膜支架主动脉腔内修复术 8例 ,非手术 1例 ,拒绝治疗 1例。(3)多发伤手术:剖 胸剖腹探查止血脏器修补 6例 ,颅 内血肿清除2例 ,支气管吻合 1例 , 骨折复位固定 4例 ,截肢 1例 ,胸 腔闭式引流若干例。 2.3,2 结局:本组生存 11例 ,死亡 1例 ;痊愈出院 10例 ,高位截瘫 1例(枪击伤脊髓横断)。 随访时间 5d~12个月,情况稳定。见表4。

3 讨论

3.1 主动脉创伤的解剖损害与影像诊断 Parmley等[6]首 次报告 BTTAI的病理分类,意识到这种“ 灾难性损伤” 的致死率。目前,美 国每年有 8000例多发伤合并 BTTAI,占 大型创伤中心收治重伤患者的0,1%~0.6%[7-10]。 根据尸体解剖提示,主动脉损害、 撕裂及破裂的部位80%~90% 在峡部[11,12],另 如左锁骨下动脉远端、 第三肋间动脉基底部、 升主动脉接近头臂动脉起源处也有报道, 弓部及降主动脉末段破裂罕见[13]。 峡部好发的原因是弓和降主动脉分别产生不同位移,在 弓降交界点形成剪切力。本组 12例主动脉损害的定位依据不是尸体解剖而是影像学资料。本研究结果表明, 92%主动脉撕裂发生在峡部即降主动脉起始段。与前述文献差异的原因在于例数较少、 生存率92%未作尸体解剖、 含有非钝性的枪弹伤 1例[1],破 口在降主动脉。影像学是 BTTAI诊断的主要依据。不仅本病诊断依赖于影像学,病灶评估也依赖影像学:一是病灶的毗邻关系,二是病灶本身形态特征。由于病灶的解剖学认知主要依靠 CT得 以实现,影像评估或读片就是核心技术。对于毗邻关系,主动脉病灶与主动脉一级分支的距离关系,目 前已作为诊断和手 术前影像评估的常规,而主动脉破裂病灶的解剖形态在影像学上的表现规律尚未取得共识。

3.2 BTTAI病灶形态的影像学分型这方面的研究意见尚无共识。Azizzadell等[3]和 Demetriades等[4,5]将主动脉病灶按“ 轮廓分型” 分为: 主动脉轮廓正常、 主动脉假性动脉瘤(主动脉轮廓改变)、主动脉破裂。对于主动脉轮廓正常型,Malhotra 等[14]使用的术语是最小主动脉损伤(minimal aotic injury,MAI)。 普遍认为内膜撕裂 <10mm的主动脉损伤为 MAI。Azizzadch等[3]随访 MAI未手术患者 10 例未出现主动脉破裂。Starnes等[15] 观察到主动脉轮廓正常者无论手术与否并非死于 BTTAI,也不进展为假性动脉瘤而破裂,他们建议此类型的标准处理为 β-受体阻滞剂和 CT血管造影(CTA)复 查,如有影像学进展再紧急修复。对于主动脉假性动脉瘤,Starnes等[必 ]报告,其 中 1/3死 于 BTTAI,几乎所有的主动脉周围血肿都合并了假性动脉瘤,建议密切观察择期手术,其中假性动脉瘤合并主动脉弓水平的血肿死亡率高,是急诊手术修复的指征。对于主动脉破裂急诊手术无争议。

除了病灶类 型的影像学指征,低 血压合并 BTTAI时死亡率为 75%,是死亡的预测 因子[4]。 Lancey等[16]研究证明,低血压与 BTTAI致死有相关性,低血压合并较大血肿者可受益于早期修复以及加强的 β一受体阻滞剂治疗。最近的研究显示, 所有死于 BTTAI的患者贸57%死于现场,37%死 于伤后4h之内,只有6%死于6h之后[17,18]。因此合并低血压的BTTAI患者有急诊手术修复的指征。

笔者根据我院 BTTAI影像学分析的经验和 自身手术和监护治疗的实践,特别是术后随访分析的影像学对比,同意在 CT影像评估中对 BTTAI病灶的形态特征进行分型。但本研究所称的“病灶形态特征” ,并非 前述 Azizzadeh等[3]和 Dcmctriades 等[4,5]的轮廓分型。根据病理学的严格定义,主动脉假性动脉瘤是血管壁三层均破裂,主动脉出血至纵隔积聚成血肿,后期包裹机化形成瘤壁。可见,主动脉破裂的出血可局限于纵隔内或突破到胸腔。因此,笔者主张创伤性主动脉损害分为主动脉破裂和 内膜撕裂。内膜撕裂(A型)虽为主动脉壁不完全穿透,但可愈合或蔓延为夹层;主动脉破裂(B和 C 型)只要影像学显示造影剂渗漏到主动脉管腔的轮廓之外即可诊断,但需进一步分为局限性的纵隔内出血(B型 ),或非局限性的胸腔内出血(C型 ),二者具有严重程度的差别,一般而言,B型 尚有治疗机 会,而 C型多猝死于失血性休克。此病灶形态分类,既符合病理学定义,又与 AIS评分相通,评估手术指征较为合理。

本组 12例中,1例死亡原因为交通伤所致弓部破裂出血非局限于纵隔内,失血性休克在体外循环全弓置换术中死亡,其 AIS为 6分,病灶为 C型 ; 1例交通伤为最小主动脉损伤(minimal aortic injutry,MAI)分类 A型未予手术,其余 10例分属 A、 B、 C各型予以手术且全部生存。病灶形态分型有助于手术选择和结果预测,但要考察病灶形态分型与创伤评分是否相关,则有待于继续积累病例和延长观察。值得一提的是,本组 1例翻车甩出致多发伤患者,于伤后 12年 CT检出主动脉夹层动脉瘤,追询病史当年伤后胸痛被诊断“ 血胸及肋骨骨折” ;现在看来不排除当年 B"AI微小损害MⅢ 为A型病灶, 主动脉内膜撕裂经多年蔓延而成为夹层动脉瘤。此例提示,内膜撕裂等微小病灶逐渐进展为 B、 C等型并非不可能;支架介入腔内修复,微创、 快捷、 安全, 对MAI或A型病灶适宜选用。

3.3 BTTAI病灶毗邻关系的影像评估与手术选择本组 12例 BTTAI按 CT影像特征分为三型,仅 能反映主动脉的病灶轮廓。读片实践中,手术指征的确立更倚重病灶的毗邻关系,即病灶边缘至主动脉重要分支之间的距离。也就是说,病灶形态评估是手术的必要性,而毗邻关系评估是手术的可行性和术式的取舍。血管置换需要适宜的吻合口,介人支架需要充分的锚碇区。值得注意的是,多发伤合并主动脉破裂,可能数种手术需要急诊进行。除了按病情轻重缓急安排手术顺序,还要尽快、 简要地完成主要的手术操作,这是损伤控制外科的基本理念。为此,评估 BTTAI病灶的毗邻关系,不仅关乎主动脉损伤的手术,而且关乎多发伤多种手术的整体安排。

综上所述,笔者建议 BTTAI的手术选择,应全面考量主动脉局部病灶、毗邻关系、生命体征、总体伤情和预后评估等因素,综合决定。A类病灶可药物治疗或择期手术;B、C类病灶应积极考虑手术治疗,低血压与主动脉病灶相关者,应紧急进行主动脉开放修复或腔内修复术。

参考文献

[1]谭今,杨帆,杨建. 外伤性主-肺动脉瘘1例[J].重庆医学,2010,(03):383-384.

[2]美国机动车医学促进会(AAAM),重庆市急救医疗中心. 简明损伤定级标准2005修订本[M].重庆:重庆出版社,2005.

[3]Azizzadeh A,Keyhani K,Miller CC 3rd. Blunt traumatic aortic injury:initial experience with endovascularrepair[J].Journal of Vascular Surgery,2009,(06):1403-1408.

[4]Demetriades D,Velmahos GC,Scalea TM. Diagnosis and treatment of blunt thoracic aortic injuries:changing perspectives[J].Journal of Trauma-Injury Infection and Critical Care,2008,(06):1415-1419.

[5]Demetriades D,Velmahos GC,Scalea TM. Blunt traumatic thoracic aortic injuries:early or delayed repair —— results of an American Association for the Surgery of Trauma prospective study[J].Journal of Trauma-Injury Infection and Critical Care,2009,(04):967-973.

[6]Parmley LF,Mattingly TW,Manion WC. Nonpenetrating traumatic injury of the aorta[J].Circulation,1958,(06):1086-1101.

[7]Tang GL,Tehrani HY,Usman A. Reduced mortality,paraplegia,and stroke with stent graft repair ofblunt aortic transections:a modern meta-analysis[J].Journal of Vascular Surgery,2008,(03):671-675.

[8]Feezor RJ,Hess PJ,Martin TD. Endovascular treatment of traumatic thoracic aortic injuries[J].Journal of the American College of Surgeons,2009,(04):510-516.

[9]Yamane BH,Tefera G,Hoch JR. Blunt thoracic aortic injury:open or stent graft repair[J].Surgery,2008,(04):575-580.

[10]Schulman CI,Cavajal D,Lopez PP. Incidence and crash mechanisms of aortic injury during the past decade[J].Journal of Trauma-Injury Infection and Critical Care,2007,(03):664-667.