胰腺实性假乳头状瘤的外科治疗

 胰腺实性假乳头状瘤 (solid pseudo-papillary tumor of the pancreas,SPTP)是 一种低度恶性的胰腺 肿瘤,占全部胰腺肿瘤的0.13%~27%,外 分泌肿 瘤的 1%~2%[1]。 SPTP常见于青年女性,且发病 过程较为隐匿[2] 。目前,外科手术切除是 SPTP的 首选治疗方法,且预后普遍较好。现回顾性分析北 京大学肿瘤医院2000年 1月 至2011年 4月 经手术 治疗的54例胰腺实性假乳头状瘤患者的临床资料, 总结报道如下。

                                          临床资料

床资料:54例 SPTP患 者均接受手术治疗 并得到病理证实。其中男 14例 (25.9%),女40例 (74.1%),平均年龄 38.5岁 (11~57岁 )。 无任何临床症状者 硐 例(74.1%),腹痛 12例 (22.2%), 存在恶心及呕吐症状 4例 (7.41%),黄疸 1例 (1.85%)。 仅有 1例患者总胆红素、 氨基转移酶水平超过正常值,该患者因为梗阻性黄疸人院。2例患者 CA19-9水 平超过正常值。

术前影像学检查:全部患者术前常规行腹部 超声及 CT检查。超声检查多呈圆形或类圆形,形态规则,边界清楚的囊、 实性混合回声,常有低回声的包膜,根据病灶囊、 实性结构的大小及范围不同, 分为实质均匀型、 囊实混合型及类囊肿型,本组实性占位 ” 例,囊性占位 2例 ,囊实混合型 30例。CT 检查表现为肿瘤呈囊实性,实性部分呈稍低或等密度,增强扫描动脉期呈轻至中度强化,门脉期强化程度增加,强化程度低于正常胰腺实质,囊性部分平扫及增强扫描均呈低密度。3例以囊性为主,28例以实性为主,20 例为囊实混合型。

手术治疗:M例患者均获得手术切除,胰十二指肠切除术 10例 (18.5%),保 留十二指肠的胰头切除术 5例 (9.3%),远端胰腺切除术加脾切除 z例(44,4%),肿 瘤剜除 8例(14.8%),胰腺中段切除 7例 (12,9%)。 手 术 后 复 发 转 移 5例 (9.26%),行二次手术切除。其中,因 发生肝转移行左半肝切除 1例 ,右半肝切除 1例 ,胰十二指肠切除联合右半结肠切除 1例,大网膜肿物切除 1例 ,腹腔巨大肿物及全胃切除 1例。1例患者术后病理切缘(R1)阳 性,无 肉眼切缘阳性(R2)患 者。无围手术期 死 亡 病 例。术 后 并 发 症 包 括 胰 瘘 15例 (27.8%),胃 瘫 3例 (5.6%),消 化道 出血 2例 (3.7%),经保守治疗后全部痊愈出院。

病理结果:肿瘤平均直径 6.44cm(1.5~ 13cm)。 9例 (16.7%)月中瘤直径 >10cm,28例 (51.9%)肿 瘤直径在 5~10cm之间。肿块切面见囊实性结构,囊腔多房,内见大量褐色液体物质;实质部分呈黄褐色、 灰白灰红色,鱼 肉状,包膜完整。光镜下见肿瘤由实性区、 假乳头状区及囊性区构成, 实性区肿瘤细胞排列成片状、 巢状,被纤细的小血管分隔,形态较一致,呈圆形或卵圆形,中等大小,细胞间界限清楚,胞质嗜酸性,细胞核的异型性小,呈卵圆形,位于中心,染色质细腻,部分细胞有核沟。假乳头状区显示特征性分支状乳头,含纤维血管轴心,乳头表面肿瘤细胞排列整齐,形成假小梁,乳头轴心内胶原纤维部分黏液变性,其间有大量薄壁血管或血窦。间质见泡沫组织细胞聚集及胆固醇裂隙。24例行 CD10染色,阳性 21例 (87.5%);21例行 CD56染色,阳性20例(95.2%);I8例行 β -actin 染色,阳性 17例 (94.4%);22例行 AACT染色,阳性 20例(90.9%);25例行 AAT染色,阳性22例 (88%);21例 行 PR染 色,阳 性 18例 (85.7%)。 54例病例中有 H例因肿瘤侵犯周围器官及远处转移而诊断为恶性胰腺实性假乳头状肿瘤.

随访:所有患者均在随访中,术后中位随访时间绲.5个月 (5~137个月),未 出现死亡病例。 5例(9.26%)患者出现复发转移,4例首次手术病理即为恶性,1例首次术后病理为良性。5例患者均再次接受手术治疗。其中4例患者恢复良好,无瘤生存,定期复查。1例联合右半肝切除患者因再次出现肝脏复发,无法手术,于我院介人科行介人栓塞化疗,带瘤生存。

                                          讨  论

SPTP是一种少见的胰腺肿瘤,主要具有以下特点:(1)疾病进展相对缓慢;(2)常见于青年女性; (3)手术切除后预后较好;(4)复发和转移后采用外科手术治疗预后仍旧较好。根据文献报道,SPTP的发病年龄在20至30岁之间。我们报道的发病平均年龄为38.5岁 ,高于国外文献报道,女性所占比例 (%%)稍低于其他文献报道。SPTP可 发生于胰腺的各个部位,本 组54例 患者 中,肿 瘤位于胰头 18例 ,位于胰颈及胰体尾 36例,临床上常无特异的临床症状,本组病例无症状者碉 例(74%),腹部不适及疼痛 12例 (22%),黄疸 1例(1.85%)。 SPTP患者影像学表现各异,主要受肿瘤实性部分、 囊性部分所占比例以及出血程度等诸多因素的影响,80%的患者通过影像学检查即可确诊,尤其是年轻女性患者诊断的阳性率更高[3]。 B超显示胰腺低回声实性占位病变,或周边低回声而中央无回声的囊实性病变。肿瘤边界清,部分肿瘤的无回声区伴有分隔,且很少有胰管胆管扩张现象,这也是该肿瘤的一个特征性表现。SPTP的 CT影像特点较少, 只有病灶体积较大,外周包膜完整,囊性与实性结构混合,伴有坏死或出血组成的情况下容易辨认。尽管肿瘤内部钙化和分隔是 SPTP的典型表现,该表现只占所有确诊病例的7%[4] 要注意与先天性囊肿和胰腺假性囊肿鉴别,据文献报道,胰腺先天性囊肿和假性囊肿内的囊液多表现为清亮的液体,蛋 白质含量少,囊液性质类似于血清,水分子可以自由的扩散,所以胰腺囊肿在核磁共振弥散加权成像上呈低信号,ADC值 较高,可 以与肿瘤性囊肿进行鉴别[5]。

免疫组化是鉴别 SPTP与 其他胰腺神经内分泌肿瘤的重要措施。研究发现,β -catenin基 因突变是 SPTP发 生的重要环节。SPTP肿瘤细胞 β -catC血n 着色异常,表现为细胞核着色;而胰腺神经内分泌肿瘤则是细胞膜、 细胞质着色。CD10染 色 阳性是 SPTP的重要特征之一,但是近 10%的其他类型胰腺导管腺癌和神经 内分泌肿瘤也可表现 阳性。 Ⅴimentin、 AAT阳性提示 SPTP具有腺泡细胞分化特点,内分泌肿瘤标记 NSE、 Syn、 CgA阳性提示肿瘤细胞有神经内分泌分化的可能。本研究大部分病例进行了免疫组化的染色,CD10、 CD56、β -actin、 AACT、 AAT、 PR染色的阳性率均超过 85%,对诊断及鉴别诊断提供了帮助。

据文献报道,SPTP恶变为胰腺实性假乳头状癌的发病率为 14.4%~33,3%[6-7] 。胰腺周围组织的局部浸润被认为是恶性病变的重要病理学特点之一.受侵的常见部位是门静脉(5%)和其他器官 (9%),包括脾脏、 结肠和十二指肠。最常见的转移部位是肝脏,也可以转移至腹膜、 脾脏和大网膜。因为很少发生淋巴结转移,并不推荐常规淋巴结清扫。本研究所有患者均未常规行淋巴结清扫术,1例 患者因复发行第二次手术切除时,出 现肝门淋巴结转移,手术切除后随访情况仍旧良好。根据术后病理结果提示,共有 11例 (20.4%)患 者符合 WHO恶性叩TP的诊断标准。其中,4例 (5,56%)患者侵犯胰腺周围神经组织及胰腺被膜,3例 (3.7%)患者肿瘤侵犯十二指肠壁、 胃壁或胆管壁,2例侵出肿瘤包膜,1例有脉管癌栓,1例 出现腹膜转移。在该 11例患者中,1例行肿物剜除术,2例行胰十二指肠切除术,7例行胰体尾切除术(1例联合胃部分切除,1例联合腹膜切除),1例行保留十二指肠的胰头切除术,手 术切缘均为阴性。术后 随访过程 中 4例 (4/11,36.4%)患 者出现复发转移,另 外 1例复发为首次手术良性患者,5例复发患者均再次接受手术治疗 中4例患者恢复良好,无瘤生存,定期复查。1例联合右半肝切除患者因再次出现肝脏复发,外科无法手术,于我院介人科行介人栓塞化疗, 带瘤生存。由此可见,恶性实性假乳头状肿瘤占有一定比例,与术后复发及转移有着密切的关系,诊断主要依赖于术后病理,术前影像学及肿瘤标志物的检查对区分良恶性尚不能提供直接的帮助,目 前尚无任何研究证明术后辅助治疗能够降低复发和转移,再次手术仍可获得较好的生存。因此,对于恶性实性假乳头状肿瘤要密切观察和随访。

外科手术切除是 SPTP的 主要治疗手段,但是, 具体的手术方式目前仍旧存在争议。主要根据术中冰冻结果,肿瘤所在位置和浸润范围所决定[8-10]。尽管有些肿瘤体积较大,但是因为 SPTP很少具有恶性生物学行为,且包膜较厚,所以预后很好。很少发生淋巴结转移,所以不需要进行常规淋巴结清扫。因为 SPTP常见于青年患者,考虑到其术后胰腺功能及生活质量,所以应该尽可能切除病变组织,而充分保留正常胰腺组织。本研究中,肿瘤切除术和胰腺中段切除术共 18例 ,病理检查均存在完整包膜, 且切缘阴性。对于病灶位于胰体尾等胰腺远端部位时,完整切除肿物,即沿肿物包膜完整剔除后,预后仍旧较好,未见明显复发趋势。肿物剜除术仅仅需要切除肿瘤本身,很少需要消化系统重建,使手术过程简单化。当肿瘤与周围结构无紧密粘连时,应该考虑行最小化手术切除。当肿瘤具有恶性潜能,或者发生局部淋巴结转移,周 围组织浸润,标本切缘冰冻阳性时,应该行标准化手术切除或联合脏器切除。无论是实性假乳头状肿瘤还是实性假乳头状癌,无论是初治还是复发转移的患者,首选治疗均是外科手术切除,对于无法手术的病例,目 前尚无任何循证医学证据证明任何化疗方案以及放疗有效。

参考文献

[1]Ng KH,Tan PH,Thng CH. Solid pseudopapillary tumour of the pancreas[J].Anz Journal of Surgery,2003.410-415.

[2]Matsunou H,Konishi F. Papillary-cystic neoplasm of the pancreas:a clinicopathologic study concerning the tumor aging and malignancy of nine cases[J].Cancer,1990.283-291.

[3]Machado MC,Machado MA,Bacchella T. Solid pseudopapillary neoplasm of the pancreas:distinct patterns of onset,diagnosis,and prognosis for male versus female patients[J].Surgery,2008.29-34.

[4]Yu CC,Tseng JH,Yeh CN. Clinicopathological study of solid and pseudopapillary tumor of pancreas:emphasis on magnetic resonance imaging findings[J].World Journal of Gastroenterology,2007.1811-1815.

[5]Linder JD,Geenen JE,Catalano MF. Cyst fluid analysis obtained by EUS-guided FNA in the evaluation of discrete cystic neoplasms of the pancreas:a prospective single-center experience[J].Gastrointestinal Endoscopy,2006.697-702.

[6]Yang F,Fu DL,Jin C. Clinical experiences of solid pseudopapillary tumors of the pancreas in China[J].Journal of Gastroenterology and Hepatology,2008.1847-1851.

Kang CM,Kim KS,Choi JS. Solid pseudopapillary tumor of the pancreas suggesting malignant potential[J].Pancreas,2006.276-280.

[7]Balaratnasingam C,Samnakay N,Hamdorf JM. Solid-pseudopapillary neoplasm of pancreas[J].Anz Journal of Surgery,2004.914-915.

[8]Peng CH,Chen DF,Zhou GW. The solid-pseudopapillary tumor of pancreas:the clinical characteristics and surgical treatment[J].Journal of Surgical Research,2006.276-282.

[9]Mao C,Guvendi M,Domenico DR. Papillary cystic and solid tumors of the pancreas:a pancreatic embryonic tumor?studies of three cases and cumulative review of the world's literature[J].Surgery,1995.821-828.