超声配合Amplatzer法房间隔缺损封堵术失败一例
发表时间：2012-12-12 浏览次数：1089次
作者 单位
李 宸 075000 河北张家口，解放军第251医院特诊科
刘宏强 075000 河北张家口，解放军第251医院特诊科
患者女，26岁，因心悸胸闷6个月，近3 d加重来院就诊，于2010年4月27日收入心胸外科。入院查体：T 36.5 ℃，P 84次/min，R 24次/min，BP 110/75 mm Hg，发育正常，神志清醒，查体合作。全身皮肤无黄染，头颅五官发育正常。全身淋巴结无肿大。口唇轻度发绀，咽部无充血。双肺呼吸音清晰，于胸骨左缘2～3肋间可闻及3/6级收缩期杂音，心界向右上扩大，心尖左上移位。腹软，肝脾不大。肛门及外生殖器无异常，脊柱四肢无畸形。生理反射存在，病理反射未引出。入院后查血常规、便常规、尿常规均正常;肝功能、肾功能、血糖、血脂、凝血功能正常。心电图：窦性心律，电轴右偏。超声心动图示：房间隔中部连续中断，缺口大小约 21 mm，距房顶部约14 mm，距十字交叉约12 mm，右心明显增大，肺动脉增宽，肺动脉压力中度增高约62 mm Hg，肺动脉瓣及三尖瓣中度关闭不全;CDFI(图1)：房水平可见左向右分流信号。入院诊断：先天性心脏病、房间隔缺损继发孔型。于2010年5月7日做好术前准备，当晚19∶00行房间隔缺损封堵术。使用仪器：ALOKA prosound α10彩色超声诊断仪，PHILIPS SONOS 7500彩色超声诊断仪，GE OEC 9800型C臂，GE除颤仪及多导心电监护仪等。各种仪器准备就绪后，常规吸氧，消毒、铺巾。1%利多卡因进行皮下局部麻醉，穿刺右股静脉一次成功，之后植入动脉鞘管，经动脉鞘管送入多功能右心导管至肺动脉干，肺动脉压力为57/29 mm Hg，退出右心导管至右心房，送入猪尾巴超滑导丝使其由右心房进入左心房。退出动脉鞘及右心导管，留置超滑导丝，使其引导输送的鞘管至左心房，退出超滑导丝及内鞘，留置外鞘，于鞘内送入26 mm的封堵器，此时放开左心房侧封堵伞，发现伞不能卡住，遂将伞收起换用32 mm的封堵器重复以上过程，左心房伞放开后还是不能卡住。此时行超声心动图检查，发现导丝未经过中断缺损的房间隔，调整导丝位置，发现导丝总在房顶部高位停留，用超声跟踪导丝观察发现导丝经下腔静脉口后直接进入左心房。遂于剑突下多角度对下腔静脉与房间隔连接处进行扫查，发现了另外一处房间隔缺损(图2)，与下腔静脉无残端，因缺口正对下腔静脉，所以每次导丝都经过此处房间隔缺损进入左心房。因两处房间隔缺损面积均较大，且此患者下腔型房间隔缺损与下腔静脉开口无残端，致使封堵伞无法封堵，Amplatzer法房间隔缺损封堵术失败。患者1周后进行了外科房间隔缺损修补术，手术成功。
讨论
有文献报道多孔型房间隔缺损约占房间隔缺损的17.9%[1]，其中非筛孔型的多孔房间隔缺损并非介入治疗的禁忌证[2]。本例封堵失败的原因就在于术前诊断出现偏差，漏掉了下腔静脉开口处房间隔缺损。下腔静脉开口处房间隔缺损并不多见，2009年3月至2010年3月解放军第251医院所发现的716例房间隔缺损患者中有11例，约占房间隔缺损患者总数的1.5%。但是下腔静脉开口处房间隔缺损对房间隔封堵意义重大，此处的房间隔缺损残端较小封堵器易脱落，封堵器选择稍不合适易夹闭下腔静脉，如果封堵伞进入下腔静脉还会影响腔静脉回流。结合以前的经验，笔者总结了超声检查房间隔缺损时应注意的几个方面：(1)发现房间隔缺损时不要满足只找到一个缺口，要多切面多角度反复观察，确定缺口的数目。(2)发现缺口时必须明确和上、下腔静脉的关系，测量断端与上、下腔静脉开口的距离。(3)尽量准确地测量缺口的最大直径，这直接关系到选择封堵伞大小的问题。部分房间隔缺损边缘菲薄、支撑力很弱，测量时可以忽略不计，对比较薄弱但尚有一定支撑力的边缘可以增加测量的长度。(4)对于多孔型房间隔缺损应准确测量相隔的最小距离。一般认为相隔距离<7 mm的多孔房间隔缺损，可置入单个细腰宽边型封堵器[3]。(5)应仔细观察缺损的残端情况，观察其是否合并有房间隔膨出瘤。
总之，房间隔缺损患者进行封堵术前应尽量明确诊断，必要时可进行心脏造影检查。超声医师在检查中应尽量准确测量缺损大小，明确缺损孔数目，精确孔间距离，仔细观察残端边缘情况，明确缺损与腔静脉及冠状动脉的距离，这样将对封堵器的选择有重要作用，使封堵失败的概率降低。
(本文图片见光盘)
【参考文献】
[1] 朱鲜阳，张端珍，代表全军结构性心脏病介入治疗调查协作组.2005至2006年全军结构性心脏病介入治疗现状分析.中华心血管病杂志，2008,36(7)：608-612.
[2] 姥义，赵宝珍，柳标，等.超声心动图在多孔的2型房间隔缺损封堵术中的应用.中国超声医学杂志，2006,22(6)：463.
[3] 李寰，张玉顺，贾国良，等.Amplatzer封堵器经导管治疗多孔房间隔缺损.心脏杂志，2004,14(4)：331-333.
