婴幼儿先天性心脏病围手术期处理

作者                单位

胡选义 　  贵阳医学院附院 心脏外科，贵州 贵阳

陈黔苏　　 贵阳医学院附院 心脏外科，贵州 贵阳

吴观生　　 贵阳医学院附院 心脏外科，贵州 贵阳

李学军　　 贵阳医学院附院 心脏外科，贵州 贵阳

先天性心脏病是婴幼儿常见的出生缺陷，发病率为4‰～8‰[1]，其中1/3的患儿因心脏复杂的畸形或肺血管继发性病变，在出生后一年内夭折或处于危重状态，急需外科手术干预。近年来，婴幼儿先天性心脏病早期手术、一期矫治已逐渐成为心脏外科的共识，但婴幼儿心脏手术仍有较高的手术风险。文献报道，我国婴幼儿心脏手术总体死亡率为5%～7%，条件好的医院，死亡率也在2%～5%[2]。因此，合理的围手术期处理对提高患儿手术耐受能力，减少术后并发症，降低婴幼儿死亡率具有重要意义。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2004年4月～2009年9月先天性心脏病婴幼儿手术患者80例，男39例，女41例;年龄3～30月，平均(13.57±9.21)月;体重3.0～10.0 kg，平均(7.98±1.90)kg;室间隔缺损42例(合并重度肺动脉高压30例)，动脉导管未闭8例，房间隔缺损6例，法乐四联征8例，肺动脉闭锁2例，肺动脉狭窄5例，房室隔缺损5例，三尖瓣闭锁1例，三房心1例，大动脉转位1例。

1.2 术前处理 心功能不全的患儿使用地高辛、利尿剂及扩血管药物，效果不佳时加用磷酸二酯酶抑制剂米立龙;对肺动脉高压病例给予间断上氧、卡托普利、硝苯地平等扩张肺血管，重度患儿加服西地那非及静脉滴注前列地尔;右室流出道梗阻合并可疑依赖动脉导管者，在确诊前即开始应用前列腺素E1维持动脉导管开放，同时行血氧饱和度监测，根据患儿的氧合效应及副作用调整滴速。术前应根据患儿的病理生理、脱水程度和性质补相应的液体，根据血电解质结果计算应补钠量。无脱水者通常液体总量控制在60～80 ml/(kg•d)，用4∶1或5∶1液。先心病尤其合并肺炎及心衰的患儿切忌快速补大量含钠液体，以免发生急性心力衰竭。

1.3 手术方法 除动脉导管未闭患儿在全麻下行动脉导管结扎术，其他病例均在体外循环下手术。房、室间隔缺损、法乐四联征、肺动脉狭窄、房室隔缺损和三房心患儿行解剖矫治术、肺动脉闭锁和三尖瓣闭锁患儿行改良Fontan术;大动脉转位的患儿开胸后探查无法手术。

1.4 术后处理 术后常规心电图监测，持续有创血压及中心静脉压监测。呼吸监护包括持续呼吸频率、脉搏氧饱和度，间断血气分析。严格计算每小时出入量，保持引流管通畅，每小时统计引流液的量及性状，保持尿管通畅，防止滑脱。每小时评估患儿意识状态，听诊呼吸音及心音，检查腹部、肢端循环情况等。定时体温检查，对使用辐射台等高危患儿持续体温监测。酌情检查血常规、生化、血糖、床旁胸片。全部病例均使用呼吸机辅助呼吸，在自主呼吸和肌力恢复后，循环稳定并无再次手术可能情况下尽早拔管。逐渐减慢呼吸频率，停止机械通气30 min，查动脉血气正常即可拔除气管插管。根据血流动力学情况合理使用血管活性药物，待患儿病情稳定后逐渐停用。

2 结果

80例患儿存活75例，死亡5例，围手术期生存率93.75%。其中，低心排综合征死亡3例，呼吸心跳骤停1例，未行手术矫治术后低氧血症1例;死亡多发生在术后3 d内，1例在术后第10天。15例患儿出现不同程度术后并发症，其中肺动脉高压危象6例，低心排综合征7例，呼吸系统情况8例，水电解质紊乱9例，心律失常4例，对症积极处理后纠正。术后随访3～36月，患儿肺炎及心力衰竭的发生明显减少，体重明显增加，无远期死亡及并发症发生。

3 讨论

呼吸系统的管理是先天性心脏病婴幼儿围手术期治疗的难点和重点，术前采用鼻导管或头罩供给温湿的氧气(氧浓度<50%);对某些依赖动脉导管开放才能生存的先天性心脏病患儿，如同时伴左心室发育不全综合症，使用高浓度氧时应慎重，因为高浓度氧可促使动脉导管关闭和肺血管阻力降低，使循环难以维持。婴幼儿除经口插管外还可选择经鼻气管插管，因鼻气管插管易耐受、固定牢靠，且方便口腔护理。由于患儿自主性及随意性很强，配合能力差，麻醉清醒后往往因疼痛、恐惧、口干而烦躁不安，易引起气管插管移位、脱出及喉头水肿。术毕回ICU后，常规使用咪达唑仑、芬太尼+维库溴铵合剂或异丙酚镇静，无肺动脉高压者也可使用吗啡，效果均良好。

还包括术后常规留置胃管防止腹胀、隔肌抬高影响肺功能，尤其是婴儿。呼吸参数的调节多用定压模式SIMV+PSV+PEEP,TV18～25 mmHg,频率20～30次/min,PEEP 3～4 cmH20 ，PSV 10～15 cmH20，并根据血气分析结果随时作出调整。由于呼吸机的使用时间延长是呼吸机相关性肺炎的重要危险因素，应根据病情尽早拔管。

新生儿出生后第一天尿量少，排出钠不多，术前补液时不补给钠盐，足月儿按2～3 mmol/(kg•d)补钠。新生儿出生10 d内体内钾水平高，一般生后2 d内不需补钾，以后日需要量1～2 mmol/kg。先天性心脏病病患儿常有喂养困难，易并发肺炎，常合并低渗性脱水、低钠血症及低钾血症，婴幼儿术后液体的控制关键在于单位时间内输液速度的控制[3，4]，术后常规用微泵严格控制液体入量，术后当日控制在2 ml/(kg•h),术后第1天3 ml/(kg•h)、第2天4 ml/(kg•h),精确记录出入水量，可根据中心静脉压及尿量评估循环血容量，适当调整输液速度及间断使用利尿剂。术后严格维持内环境稳定，术后当天每4 h查血气分析及血电解质，控制血钾在3.5～4.0 mmol/L，保证合理酸碱平衡。

肺动脉高压围手术期治疗重点是防治肺血管痉挛[5]。术前用扩肺动脉药物治疗，对判断肺动脉高压的类型、分级及药物敏感性有重要意义。术后予持续镇静和肌肉松弛，尽量减少疼痛、缺氧刺激等，适当延长呼吸机辅助时间，必要时加用PEEP，过度通气使PaCO2维持在28～30 mmHg，重度肺动脉高压者积极联合使用前列地尔5～10 ng/(kg•min)泵入、西地那非0.3 mg/kg鼻饲或口服[6]及NO吸入等 [7]。

术前有心衰者应保持安静，必要时给予鲁米那镇静，积极纠正心功能不全。洋地黄类药物常使用地高辛，它既可用于洋地黄化，又可维持药效。洋地黄剂量并无统一标准，必须个别对待;使地高辛血药浓度维持在1～2 ng/L的治疗水平，密切观察洋地黄中毒性反应。使用利尿剂是为了改善心功能，而不必单纯追求尿量数字[8]。扩血管药物通常使用转化酶抑制剂，不仅可降低体循环阻力，还可降低肺动脉压力，改善心肌功能，对有较大左向右分流的新生儿，在等待手术治疗时尤其适用。术后心功能稍差的患儿常规使用小剂量的多巴胺3～5 μg/(kg•min)及半衰期短、剂量易调节的硝普钠0.5～3 μg/(kg•min)，也可加用米力农0.50～0.75 μg/(kg•min)支持心功能。如果血钾正常，于术后当天开始小剂量使用洋地黄，有助于减少低心排综合征的发生。患儿痰多或肺部有啰音，除肺部感染可能外，多预示液体控制欠佳或患儿心功能差，除强心利尿外，可间断使用血浆或白蛋白以提高胶体渗透压，并使用激素。若患儿心率偏慢，可用异丙肾上腺素及心表临时起搏以提高心率，心率控制在100～160次/min。

【参考文献】

[1]Simon EM,Goldstein RB,Coakley FC,et al.Fast MR imaging of fetal CNS amnoalies in utero[J].American Journal of Neuroradiology,2000 (9):1688-1698.

[2]刘迎龙.我国因幼儿先天性心脏病外科治疗的现状及存在的问题[J].中华医学杂志,2004 (11):881-884.

[3]Maluf M A,Mangia C,SilvaC ,et al .Conventional and conventional plusmodified ultrafiltration during cardiac surgery in high-risk congenital heart disease[J] .J CardiovascSurg( Torino),2001 (4).465- 473.

[4]刘锦扮.小儿心脏外科学[M].北京:北京大学医学出版社，2005:126.

[5]Lopes AA,Maeda NY,Concalves RC,et al.Endothelial cell dysfunction correlates differentially with survival in primary and secondary pulmonary hypertension[J]. American Heart Journal,2000 (4):618-623.

[6]Farah P, Ahmad AA, Mohammad B, et al. Oral Sildenafil to control pulmonary hypertension after congenital heart surgery [J].Asian Cardiovascular and Thoracic Annals,2007 (2):113-117.

[7]Landzberg MJ.Congenital heart disease associated pulmonary arterial hypertension[J].Clinics in Chest Medicine,2007 (1):243-253.