硬膜外和静脉内应用布托啡诺对胸外科患者术后镇痛效果的比较

作者               单位

殷  明　　 苏州大学附属第二医院麻醉科，江苏 苏州 215004

李  华　　 苏州大学附属第二医院麻醉科，江苏 苏州 215004

邵  芹　　 苏州大学附属第二医院麻醉科，江苏 苏州 215004

信玉昌　　 苏州大学附属第二医院麻醉科，江苏 苏州 215004

谢  红　　 苏州大学附属第二医院麻醉科，江苏 苏州 215004

开胸手术后患者疼痛剧烈，对生理干扰大，可产生严重并发症，影响术后患者的恢复。文献报道的各种镇痛方法，如皮下镇痛、肌肉注射镇痛、硬膜外镇痛、静脉镇痛等均可用于胸科手术，但各种方法均有其优缺点[1]。目前临床上使用较多的是患者自控硬膜外镇痛(patient controlled epidural analgesia, PCEA)和患者自控静脉镇痛(patient controlled intravenous analgesia, PCIA)，相关报道也较多[2]，但多使用传统的阿片类药物如吗啡，芬太尼等，由于其引起的恶心呕吐，皮肤瘙痒等不良反应的发生率较高，常常不能让患者满意[3]，而新型阿片受体激动拮抗药布托啡诺对阿片受体既有激动作用又有拮抗作用，在增强镇痛效果的同时可降低不良反应[4]。本文旨在观察布托啡诺用于两种不同镇痛方法对开胸手术后患者的镇痛效果及并发症发生情况，以探讨较佳的镇痛方法。

1 资料与方法

1.1 病 例

因肺大泡、肺癌、纵隔肿瘤、食管肿瘤等择期行胸外科手术患者40例，男30例，女10例，ASAⅠ-Ⅱ级，年龄20～65岁，体质量50～70 kg，既往无药物成瘾史，癫痫病史和肝肾功能损害。随机均分为PCEA组和PCIA组。

1.2 麻醉方法

所有患者均采用经气管插管静吸复合全身麻醉，麻醉诱导采用静注芬太尼2～4 μg/kg，阿曲库铵0.5 mg/kg，丙泊酚1.5～2.0 mg/kg，双腔气管插管后机械通气，术中吸入1%～2%异氟醚，根据HR、BP变化调整麻醉深度，间断追加芬太尼、阿曲库铵。

PCEA组患者在术前均于胸7-8间隙穿刺置入硬膜外导管4 cm，手术结束前30 min于硬膜外注入初始剂量布托啡诺(江苏恒瑞医药股份有限公司)1 mg+罗哌卡因(阿斯利康公司)20 mg(用生理盐水稀释至6 ml)。术毕拔除气管导管后接镇痛泵，泵内药物配方：布托啡诺0.08 mg/kg +罗哌卡因180 mg +生理盐水至100 ml。PCIA组手术结束拔除气管导管。若患者清醒并无明显疼痛(视觉模拟评分法VAS<5分)，立即启动PCIA泵;若有明显疼痛(VAS≥5分)，静注芬太尼0.05 mg，观察10 min疼痛缓解无呼吸抑制后启动PCIA泵。泵内药物配方：布托啡诺0.15 mg/kg+ 生理盐水至100 ml。两组维持量2 ml/h，自控单次量0.5 ml，锁定时间15 min。术前向患者详细介绍PCEA和PCIA的使用方法、意义以及VAS方法。

1.3 观察指标

1.3.1 疼痛评分

采用VAS法(0分为无痛，<5分为无明显疼痛，≥5分为有明显疼痛，10分为剧痛)，记录术后4，24，48 h各时点的VAS值。

1.3.2 并发症

观察并记录恶心、呕吐、头晕、胸闷、皮肤瘙痒、嗜睡等不良反应。其中嗜睡一项参考Ramsay镇静评分法(1分为不安静、烦躁;2分为安静合作;3分为嗜睡，能听从指令;4分为睡眠状态，但可唤醒;5分为呼唤反应迟钝;6分为深睡状态，呼唤不醒)，≥3分为有嗜睡，<3分为无嗜睡。

1.4 统计分析

计量资料以均数±标准差(x±s)表示，用SPSS统计软件处理，组间计量资料行t检验，计数资料行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

两组患者的年龄、性别、体质量、手术时间、手术种类比较，差异无统计学意义。两组患者各时点VAS评分差异无统计学意义，都能提供有效的镇痛，见表1。PCEA组发生恶心、胸闷、头晕、嗜睡情况低于PCIA组(P<0.05);呕吐、皮肤瘙痒发生情况与PCIA组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。表1 两组术后各时点患者的VAS评分表2 两组患者不良反应发生例数的比较

3 讨 论

胸外科手术通常创伤大，疼痛剧烈，患者在术后常因疼痛而不敢咳嗽、深呼吸，从而导致肺部感染及其他并发症，对患者康复极为不利。因此，术后镇痛非常重要，它可以减轻切口的疼痛，有利于咳嗽排痰，缓解患者紧张的情绪，使其得到充分的休息，有利于身体康复及有效地预防肺部并发症如肺不张和肺炎的发生[5]。

本研究表明布托啡诺在PCEA和PCIA中均能提供有效镇痛，但布托啡诺用量PCEA比PCIA小0.07 mg/kg。布托啡诺合用局麻药可充分利用各自药理学的作用特点，产生协同作用，从而获得满意的镇痛效果，减少各自药物的用量和并发症的发生。同时，由于 PCEA阻滞胸部交感神经的传出纤维，扩张冠状动脉，从而减少了术后心脏疾患的发生率，特别是对于术前存在冠心病的患者效果更明显，所以高龄患者术后镇痛更应优先选用PCEA。PCEA组恶心、胸闷、头晕、嗜睡发生率明显低于PCIA组。一是因为布托啡诺用量小，二是该药进入硬膜外腔后，因其脂溶性高，易透过硬脊膜和蛛网膜进入蛛网膜下腔与原位脊髓的阿片类受体结合发挥药效，而不会随脑脊液扩散至更高中枢，所以镇痛效果主要位于硬膜外穿刺部位的周围，极少引起呼吸抑制、中枢抑制等，使术后镇痛的安全性和舒适性大大提高。但硬膜外镇痛亦存在一些缺点，如硬膜外导管的留置增加了椎管内感染的风险;存在术后腰背疼痛的情况;固定及携带方式不理想，不方便患者大幅度活动;有发生神经损伤的潜在危险，或者发生导管折断、脱落等[6]。 因此，使用PCEA镇痛治疗，更应规范化操作，严密观察和精心护理，是可以有效地避免或减少一些并发症的发生。

PCIA操作简单易行，但因患者的个体差异大及全身影响，难以达到稳定而适当的血药浓度，而且用药量大，不良反应较多，镇静作用也过强，很多患者都感到胸闷(本组胸闷发生率达60%)，同时，存在发生呼吸道严重并发症的潜在危险，在临床实践中应慎用，特别在老年患者及肺功能较差者，PCIA受到一定限制。另外，本研究发现，两组皆未发生一例皮肤瘙痒。皮肤瘙痒是阿片类药物的常见不良反应，而布托啡诺无此不良反应，且布托啡诺可治疗阿片类药物所致的瘙痒症[7]。所以，与单纯μ受体激动药物相比，布托啡诺具有一定优势。这也是本研究选用布托啡诺的原因之一。

总之，布托啡诺用于静脉镇痛和硬膜外镇痛均能达到良好的镇痛效果，能安全有效地用于胸外科手术后镇痛，但PCIA不良反应发生率较PCEA高，布托啡诺复合罗哌卡因用于胸外科术后PCEA更安全有效。

【参考文献】

[1] Warner DO. Preventing postoperative pulmonary complications: the role of the anesthesiologist[J].Anesthesiology,2000,92(5):1467-1472.

[2] 谢 阳,方志源.肺叶切除术后两种镇痛方法效果比较[J].江苏大学学报：医学版,2009,19(3):265-267.

[3] 黄亚医,周青山.布托啡诺与芬太尼用于开胸手术后患者静脉自控镇痛的疗效比较[J].医药导报,2009,28(9):1159-1161.

[4] 庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学[M].3版.北京:人民卫生出版社，2003：2583.

[5] Saeki H, Ishimura H, Higashi H, et al. Postoperative management using intensive patientcontrolled epidural analgesia and early rehabilitation after an esophagectomy[J]. Surg Today,2009,39(6):476-480.

[6] 万晓红,黄青青,苏美仙,等.连续硬膜外术后镇痛安全性的探讨[J]. 中华麻醉学杂志,2004,24(2):156-157.

[7] Lee H, Naughton NN, Woods JH, et al. Effects of butorphanol on morphineinduced itch and analgesia in primates[J]. Anesthesiology,2007,107(3):478-485.