两种路径冠脉介入治疗的临床比较

作者:张永胜,王仲朝,刘毅坚 

作者单位：1 晋城市无烟煤矿业集团有限责任公司总医院(048006) 2 山西省心血管疾病医院

      【摘要】  　　目的：探讨经桡动脉和股动脉两种路径冠脉介入治疗的结果和并发症。方法：148例患者分别经桡动脉(A组，52例)或经股动脉(B组，96例)行经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)+支架术治疗，观察两组手术成功率和手术后并发症。结果：两组患者接受手术的并发症发生率在动静脉瘘(A组无，B组2例)、假性动脉瘤(A组无，B组无)、局部血肿(A组1例，B组9例)、迷走反射(A组无，B组7例)、血管闭塞(A组2例，B组无)和置管失败(A组4例，B组无)等方面无显著差异，P>0.05。而排便困难(A组无，B组18例)和血管痉挛(A组6例，B组无)有显著差异，P<0.05。结论：冠心病患者经桡动脉途径行PTCA＋支架治疗术手术成功率与股动脉径路无差异，但患者痛苦小且并发症少，易被患者接受。

【关键词】  桡动脉　股动脉　冠心病　介入治疗

　　经股动脉穿刺是进行冠脉介入诊治的经典途径［１］，它具有穿刺成功率高、操作方便等优点，但存在术后病人需要卧床，并发症较多等缺点。随着医学技术的发展，经桡动脉途径行心脏导管检查与治疗已广泛应用。本研究观察两种路径介入治疗冠心病患者的结果及术后并发症。

    1  资料与方法

    1.1  对象

    选择2006年1月～2006年12月住院的冠心病患者148例，男119例，女29例，年龄35岁～78岁，平均年龄(57±10.9)岁。所有患者均经冠状动脉造影确诊为冠心病单支或双支病变。选择桡动脉搏动良好且Allen’s试验阳性的患者入桡动脉组(A组)，共52例，男43例，女9例，平均年龄(56.8±10.9)岁，由山西晋城煤业集团总医院完成。股动脉组(B组)，共96例，男76例，女20例，平均年龄(57.1±11.2)岁，由山西省心血管疾病医院完成。两组间年龄、性别匹配。血清总胆固醇、病变血管数、高血压病、糖尿病史、吸烟史等基线资料无统计学差异（P>0.05）。

    1.2  方法

    1.2.1  术前准备：148例患者冠状动脉造影术发现冠状动脉均有不同程度狭窄，拟进一步行经皮冠状动脉成型术（PTCA）+支架术。术前4 d常规口服阿司匹林0.1 g，每日1次，氯吡格雷75 mg，每日1次。A组做双侧腹股沟区和双上肢备皮、Allen’s试验。B组做双侧腹股沟区备皮。

    1.2.2  操作方法：A组患者行桡动脉Allen’s试验，取手恢复血供时间较短的一侧为术侧。患者平卧，术侧上肢平伸外展。置于支撑板上。取掌横纹近侧0.5 cm～1.0 cm、桡动脉搏动最强处为穿刺点，1％利多卡因局麻，用Seldinger法穿刺成功后置入6F动脉鞘管，经鞘管推注肝素100 U/kg及硝酸甘油200 μg～300 μg入指引导管。B组取股动脉，以股横纹下方2 cm，股动脉搏动的正上方为穿刺点，用Seldinger法穿刺成功后置入6F动脉鞘管，经鞘管推注肝素100 U/kg，置入指引导管。两组患者均采用常规方法进行靶冠状动脉造影，选用两个互补的投照角度。然后分别对靶血管行PTCA＋支架术。

    1.2.3  术后处理：A组PTCA＋支架术后不保留动脉鞘管，使用桡动脉压迫器压迫穿刺点，每2 h减压1次，术后6 h完全减压。B组PTCA＋支架术后保留动脉鞘管4 h后拔管，压迫穿刺点25 min～30 min，无菌纱布、绷带加压包扎。术侧下肢伸直制动，24 h后拆除加压绷带。两组患者术后常规予低分子量肝素钠5 000抗XaIU，每日2次皮下注射，共3 d；同时予阿司匹林0.3 g，每日1次，服用3月后改0.1 g，每日1次,长期服用；氯吡格雷75 mg，每日1次，共1年。

    1.3  判定标准

    病变类型根据美国心脏病学院/美国心脏协会分型标准分为A型(简单型)、B型(中度复杂型)、C型(复杂型)［２］。病变程度以紧邻狭窄端的近心端和远心端的正常血管段内径为100％，冠状动脉狭窄（直径法）<50％为轻度狭窄，50％～75％为中度狭窄，>75％(包括完全闭塞)为重度狭窄。

    1.4  统计学方法

    采用SPSS12.0软件包进行统计分析, 计数资料采用卡方检验，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验。

    2  结果

    2.1.  术中对两组病人共处理冠脉狭窄病变236处，其中A组84处，B组152处。A组与B组病变程度基本相同，统计学分析无显著性差异(P>0.05)，见表1。 表1  两组处理冠脉病变难易程度比较

    2.2.  术中及术后两组病人中共有49例出现并发症，比较两组之间并发症发生情况，结果显示排便困难和局部血肿为B组主要并发症，血管痉挛为A组主要并发症，见表2。表2  两组并发症比较

    3  讨论

    冠心病是中老年人常患的疾病，PTCA+支架术为有效的治疗方法，其主要优点是能达到完全、快捷、持续地开通罪犯血管，而选择介入治疗插管途径对患者尤为重要。桡动脉无重要的静脉伴行，故减少了动静脉瘘发生；桡动脉位置表浅，易于压迫，故出血易控制。另外，桡动脉神经分布少，不会出现神经反射性低血压和心率降低。术后患者无需制动，减少卧床引起的腰痛、腹痛、排便困难和下肢血栓的形成，这些对老年患者非常重要。本研究显示：A组未出现假性动脉瘤、局部血肿、动静脉瘘等并发症。A组出现2例术侧上肢桡动脉搏动消失，皮下注射低分子量肝素1 W后桡动脉搏动恢复，随访半年患者桡动脉搏动正常。桡动脉作为肌性动脉，其平滑肌细胞的动作电位较低，富含肾上腺受体，交感神经兴奋性高，在焦虑、紧张及直接血管刺激下易发生痉挛。本组病例经桡动脉穿刺血管痉挛发生率为30％左右，与文献报道一致［３］,但术中恰当应用硝酸甘油和(或)利多卡因可减轻桡动脉痉挛,手术可顺利进行,不必更换手术径路。桡动脉穿刺的成功率可达80％～90％［４］，本研究A组48例(92.3％)置管成功，可能与患者的严格筛选有关。

    本研究两组患者术后合并症A、B组基本相同，但A组患者术后痛苦小，护理负担明显降低，说明对于冠心病患者经桡动脉途径行PTCA+支架是安全可行的，且易被患者接受。熟练的操作技术是经桡动脉途径行PTCA+支架的顺利进行的关键。提高桡动脉穿刺成功率应注意以下几点：①局部麻醉时，皮丘应尽可能的小，防止因减弱桡动脉搏动而增加穿刺次数诱发血管痉挛。②穿刺时力争做到“一针见血”，操作轻柔。③穿刺成功后，根据血压向桡动脉内注人硝酸甘油，以防止动脉痉挛。一旦发生痉挛应立即停止操作，注人硝酸甘油和(或)利多卡因解痉。不应强行拔除导管以免损伤血管内皮，形成血栓和桡动脉闭塞。④置入导引导管时使用超滑的泥鳅钢丝可减轻对血管的刺激。⑤ 进导丝和导管时必须在透视下进行，防止导丝穿透动脉进人软组织内。⑥撤离导管时应使用导丝，防止导管头损伤动脉分支，造成上臂血肿或分支血管闭塞。

【参考文献】  　　［１］ Vetrovec GW.Radial angioplasty: feasible but should this be the standard［Ｊ］.Catheterization and Cardiovascular Interventions,1999,46:42.

［２］ 陈灏珠.心脏病学［Ｍ］.第5版.北京:人民卫生出版社,2001:249.

［３］ 陈志刚,袁 字,吕风华,等.选择性冠状动脉造影556例分析［Ｊ］.新乡医学院学报,2004,21(5):336～337.

［４］ SaKai H,IKeda S,Harada T,et al.Limitations of successive transradial approach in the same arm:the Japanese experience［Ｊ］.Catheter Cardiovasc Inter V,2001,54:204～208.