介入治疗对心肌梗死不同心肌活性患者血浆脑钠肽的影响

作者:唐蓉,李卫华,吴荣,郭启军

           【关键词】  心肌梗死；,利钠肽,脑；,放射摄影术；,血管成形术,经腔,经皮冠状动脉

　　摘要:  目的  观察冠状动脉介入治疗(PCI)对负荷心脏放射性核素计算机断层扫描（ECT）检查不同心肌活性评分的冠心病陈旧性心肌梗死患者血浆脑钠肽(BNP)水平的影响。  方法42例诊断为冠心病陈旧性心肌梗死患者冠状动脉介入治疗前，根据负荷心脏ECT心肌活性评分分为2组。所有患者术前检测BNP水平，术后3～6月复查BNP水平，比较心肌活性评分4分组术前、术后BNP水平差异，比较2组术后BNP水平差异。  结果42例患者均接受PCI治疗。心肌活性评分4分组（14例）术后BNP（65.23±19.19）ng/L，较术前（85.48±17.83）ng/L为低（P<0.05）；≤3分组（28例）术后BNP（58.35±23.11）ng/L，较4分组BNP(65.23±19.19) ng/L为低（P<0.05）。  结论根据负荷心脏ECT检查心肌活性评分结果选择的冠心病陈旧性心肌梗死患者可从冠状动脉介入治疗中获益更多，得到更好的心功能恢复。

　　关键词:  心肌梗死； 利钠肽，脑； 放射摄影术； 血管成形术，经腔，经皮冠状动脉

    随着我国冠心病介入治疗的不断进步，越来越多的病人从介入治疗中获益。但对于已发生心肌梗死的病人实行延期介入治疗对远期心脏功能的益处目前仍有争议。既往多采用负荷心脏彩色超声心动图进行术前评价，但心脏彩色超声心动图操作复杂、受主观影响较大；负荷心脏放射性核素计算机断层扫描（ECT）检查准确、客观性强，目前已作为临床评价心肌活性的主要指标[1]。笔者通过对拟行冠状动脉介入治疗（PCI）的心肌梗死患者进行术前、术后血浆脑钠肽（BNP）检测，比较PCI对不同心肌活性评分病人的影响。

　　1  对象与方法

　　1.1  对象2004年5月～2005年8月在心内科经过临床以及冠脉造影确诊为陈旧性心肌梗死并接受PCI治疗病人42例，男性29例，女性13例，年龄（66.5±4.5）岁（54～83岁）。根据负荷心脏ECT心肌活性评分分为2组。2组病人在年龄、性别、基础病变方面差别无统计学意义（表1）。

　　1.2  方法

　　所有病人术前均进行负荷心脏ECT检查（美国飞利浦公司Philip Fort仪器）。每旋转5度采集图像1帧，连续采集36帧，按照仪器提供的固定程序重建水平长轴（XY）、短轴（XZ）及垂直长轴（YZ）3个断层面和产生靶心分析图。示踪剂为常规标记99mTc甲氧基异丁异晴（MIBI，江苏省原子医学研究所药厂)。负荷药物采用腺苷。根据心肌断层图像建立评分体系，采用4分打分法[2]（正常：1分，稀疏：2分，明显稀疏：3分，缺损：4分）。心肌断层显像：于2个不同轴向的同一心肌节段连续2个或2个以上层面上出现放射性分布稀疏或缺损区为异常。分为心肌活性评分≤3分组（28例）和心肌活性评分4分组（14例）。

    42例病人均接受PCI治疗，BNP测定采用Triage快速诊断测定仪（美国博适公司）。于术前检测BNP，术后3～6月复查BNP。比较2组病人术前、术后BNP变化。

　　1.3  统计学处理数据以x±s表示；采用SPSS 10.0统计软件包处理。2组间比较采用t检验。P<0.05为差别有统计学意义。

　　2  结果

    2组患者一般情况、冠状动脉病变及支架植入情况比较无统计学意义。PCI术前2组BNP差别无统计学意义，术后心肌活性评分≤3分组较4分组为低（P<0.05）（表1）。表12组患者一般情况及冠脉病变支架植入术前后BNP值比较（略）

　　3  讨论

    心肌活力的估测是当前核心脏病学领域中的一个热门课题，它不仅有助于了解冠心病的功能异常的病理生理和评估预后，而且对于冠心病治疗方案的决定、冠状动脉再通术疗效的预测和术后随访很有价值。在心肌梗死病人的病变血管供血区的心肌随缺血时间、残留前向血流及侧支循环的支持而改变，出现顿抑心肌、冬眠心肌或坏死心肌[3]。在PCI术后血流恢复后，冬眠心肌、顿抑心肌和慢性缺血心肌的收缩功能可以在几天至数月内恢复，提示对此类病人行血管再通可使病人远期心脏功能更好的恢复。既往对此类心肌评价多采用负荷心脏超声方法，虽然通过负荷心脏彩色超声心动图的方法心肌活性、射血分数增加值(ΔEF)综合判断可以提高诊断的准确率［4］，但由于操作复杂、受人为因素影响较大难以作为临床可靠的诊断标准。单光子放射断层成像(SPECT)可以明确显示存活心肌的完整微循环的存在，采用负荷ECT(如应用腺苷等药物)可以提高对运动减弱的心肌节段内存活心肌的检出。

    已有多项研究表明，BNP是一项反映心室功能不良的敏感指标，BNP对心衰的诊断既敏感又特异，而且对轻、重度的患者均具有较高的检测功能，动态监测可以用于判断心功能情况。运动心肌灌注显像已是国际上公认的诊断冠心病的最可靠的无创性检测方法，它明显地优于心电图运动试验[5]。在有心肌梗死的患者，可表现为不可逆灌注缺损[6]。

    本研究通过对心肌梗死病人负荷ECT检查进行心肌断层图像评分分组，在同一组中接受PCI治疗后发现，术后BNP水平较术前为低（P<0.05），提示PCI治疗对陈旧性心肌梗死患者心功能的改善是有好处的。Bourque等研究发现，左室功能受损的冠心病人通过负荷ECT可以发现受损心肌内的存活心肌。通过对此类病变进行血管再通治疗可以挽救病死边缘的存活心肌，改善病人远期预后[7]。笔者的研究也与此观点相同。

    负荷心脏ECT检查心肌活性评分≤3分组（28例）较心肌活性评分4分组（14例）术后BNP水平为低（P<0.05），提示存活心肌较多的心肌梗死病人可从冠状动脉介入治疗中获益更多，得到更好的心功能恢复。既往认为开通血管虽无助于已梗死心肌的恢复，但心肌梗死区的病理结果提示梗死区内及周围仍有部分存活心肌，但临床难以判断哪些病人更需要血管再通治疗，再通治疗后病人究竟能获益多少。依据负荷ECT心肌断层图像评分越低介入治疗后心功能恢复越好这一点，笔者可以根据负荷ECT的活性评分来开通相关血管，认为负荷ECT是一种无创、客观性好、简便的筛选方法。但具体获益需要更长时间的随访。

　　参考文献：

　　[1]  钟华. 单光子心肌断层显像评价心肌存活[J]. 暨南大学学报（医学版）, 2004,25(4):206207.

[2]  贾志新,王全师,陈伟华，等. 13NNH3,18FFDG PET显像在对心肌存活状况评估中的临床应用[J]. 中华心血管病杂志, 2004,32(1):912.

　　[3]  林明,吴可贵,蔡洪斌,等. 经皮冠状动脉介入治疗对冠心病患者心脏收缩功能的影响[J]. 福建医科大学学报, 2004,38(3):294296.

　　[4]  蔡尚郎,沃金善,滕志涛,等. 小剂量多巴酚丁胺负荷心脏超声评价冠心病介入治疗疗效的临床研究[J]. 中国实用内科杂志, 2002,22（8）:483484.

　　[5]  Gibbons RJ,Abrams J,Chatterjee K,et al. ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with chronic stable anginasummary article: a report of the American college of cardiology/American heart association task force on practice guidelines(committee on the management of patients with chronic stable angina)[J]. Circulation, 2003,107:149158.

　　[6]  何作祥. 心肌灌注显像的临床应用[J]. 中华心血管病杂, 2004,32(7):666.

　　[7]  Bourque JM,Velazqez EJ,BorgeNeto S,et al. Clinical characteristics and referral pattern of patients with left ventricular dysfunction and significant coronary artery disease undergoing radionuclide imaging[J]. J Nucl Cardiol, 2004,11:118125.

　　作者单位: 福建医科大学 附属厦门第一医院心内科，厦门  361003

　　作者简介: 唐蓉（1968～），女，副主任医师