血浆脑钠肽在非ST段抬高的心肌梗死早期诊断的临床意义

作者:马欲晓,李卫华,谢强            【关键词】  心肌梗死；,利钠肽,脑；,诊断

　　摘要:  目的  探讨血浆脑钠肽（BNP）在非ST段抬高的急性心肌梗死（NSTEMI）中早期诊断的价值。  方法急性胸痛（1～5 h）入院的患者分别测定血浆BNP、肌钙蛋白（CTNI）、肌酸磷酸肌酶同功酶（CKMB）浓度。根据临床诊断将241例患者分为NSTEMI组96例、不稳定型心绞痛组（UA组）115例及非心源性胸痛组（其他组）30例，进行组间血浆BNP、CTNI、CKMB对比，比较血浆BNP、CTNI、CKMB这3项指标在NSTEMI早期诊断的敏感度、特异度、阳性预测值及阴性预测值。  结果血浆BNP浓度在NSTEMI组（225.6±104.5）ng/L高于UA组（150.2±67.3）ng/L和其他组（45.2±13.1）ng/L（P＜0.05和P＜0.01）。在NSTEMI早期，血浆BNP测定的敏感度（81.2%）、阴性预测值（84.8%）较同时段测定的CTNI敏感度（36.4%）及阴性预测值（30.3%）、CKMB敏感度（32.3%）及阴性预测值（32.0%）增高（P均＜0.01），但特异度及阳性预测值较低。  结论血浆BNP的检测有望成为NSTEMI的早期筛查和诊断的指标。

　　关键词:  心肌梗死； 利钠肽，脑； 诊断

    血浆脑钠肽（BNP）作为反映左心室功能不全的敏感指标，已被研究证实。最近的研究表明，血浆BNP浓度在无心功能不全的急性冠状动脉综合征（ASC），包括不稳定型心绞痛（UA）和非ST段抬高的急性心肌梗死（NSTEMI）患者中也有明显的升高，尤其是后者。笔者测定以急性胸痛为主诉早期入院（发病＜5 h）患者的血浆BNP、肌钙蛋白（CTNI）、肌酸磷酸肌酶同功酶（CKMB）浓度，分析NSTEMI、UA及非心源性胸痛患者的血浆BNP、CTNI、CKMB水平，比较这3项指标测定对NSTEMI早期诊断的敏感度、特异度、阳性预测值及阴性预测值，评估血浆BNP浓度对NSTEMI早期诊断的临床意义。

　　1  对象与方法

　　1.1  病例选择2004年1月～2005年12月收治的疑似缺血性胸痛的患者241例。入院时持续胸痛1～5 h（中位数2 h），心电图无ST段抬高；男性147例，女性94例，年龄（63±12.2）岁（47～78岁）。入院后立即抽血检测BNP、CKMB、CTNI，有急慢性心衰病史及入院时心功能NYHA分级≥2级，及其他可以引起BNP升高的病史者除外。

    根据《ACC/AHA的UA与NSTEMI治疗指南》，UA的诊断标准：患者有典型胸痛症状，心电图有缺血改变，但无ST段抬高，CKMB＜正常值2倍；NSTEMI的诊断标准：患者有典型心肌梗死症状，心电图有缺血改变，但无ST段抬高，未见STT动态演变，CKMB≥正常值2倍，或CTNI阳性[1]。241例患者中，115例诊断UA（UA组），96例NSTEMI（NSTEMI组）和30例非心源性胸痛（其他组，包括胸膜炎12例，流行性胸痛4例，带状疱疹5例，消化性溃疡2例，返流性食道炎2例，不明原因胸痛5例）。

　　1.2  方法BNP的测定：抽取全血2 mL，置入含依地酸（EDTA）2 mg的试管，标本在室温<3 min进入便携式Triage分析仪（美国Biosite公司），采用干式快速免疫荧光法测定血浆BNP浓度；正常值100 ng/L，＞100 ng/L为BNP阳性。CTNI的测定：全自动化学发光免疫分析技术测定CTNI（美国Advia Centaur仪器），正常值为0～1.5 μg/L，＞1.5 μg/L为CTNI阳性。CKMB的测定：全自动化学分析仪（美国Hitachi 7170）测定CKMB，正常值0～24 U/L，CKMB≥正常值2倍为阳性。

　　1.3  统计学处理计量资料用x±s表示，采用SPSS 10.0软件分析。组间比较用t检验，计数资料比较用χ2检验；P＜0.05为差别有统计学意义。

　　2  结果

　　2.1  各组患者年龄、性别、并发症及射血分数比较见表１。表13组一般资料及并发症比较（略）

　　2.2  各组血浆BNP浓度比较见表2。表23组血浆BNP、CTNI、CKMB浓度比较（略）

　　2.3  各组血浆BNP、CTNI、CKMB结果和诊断NSTEMI灵敏度、特异度及阳性预测值及阴性预测值比较见表3，4。表33组BNP、CTNI、CKMB阳性、阴性分布情况（略）表4BNP、CTNI、CKMB对NSTEMI诊断的灵敏度、特异度及阳性预测值及阴性预测值的比较（略）

　　3  讨论　　    BNP是检测急慢性心功能障碍的一个敏感性指标，已得到研究证实。BNP来源于心室，影响BNP分泌的主要因素是心室壁张力的增高[2]。新近的一些研究表明，心肌缺血是BNP增高的另一重要因素，在无心功能不全的ACS中BNP有显著增高，包括UA和NSTEMI，尤其是后者；且BNP增高与缺血的程度呈正相关。BNP增高对非ST段抬高的ACS的危险分层及预后有指导意义[1，3]。Hama等通过动物试验研究了心肌梗死后BNP分泌的机制，发现梗死后位于梗死区与非梗死区交界部的BNP分泌最多，因而此处心肌细胞的所受室壁张力最大。当发生急性冠状动脉阻塞和持续缺血时，可引起区域性左室收缩和/或舒张功能障碍，引起交界部位室壁张力增加，心室肌细胞释放BNP[4]。有报道，NSTEMI后1 h，BNP显著增高，而同时期CKMB、CTNI均在正常范围[5]。

    根据《心脏病学实践2002―规范化治疗》中《不稳定型心绞痛和无ST段抬高心肌梗死危险分层与处理》指出：NSTEMI与UA在病因、发病机制及临床表现方面基本相似，只是心肌缺血损伤的程度有所不同。NSTEMI患者心电图（ECG）的ST段或T段改变可持续存在，而UA即便有ECG变化，也是短暂性的；此外，更为重要的是NSTEMI存在心肌细胞坏死。根据CKMB诊断标准，若CKMB≥正常上限的2倍，则无ST段抬高的ACS即为NSTEMI，反之则为UA；若以CTNI为诊断标准，则将ST段不抬高的ACS分成NSTEMI（CTNI阳性）与UA（CTNI阴性）[6]。故根据上述的资料，笔者把BNP与CKMB、CTNI这2项公认指标作比较，探讨BNP在NSTEMI早期诊断的价值。

    笔者选择的患者均为急性胸痛早期，发病在1～5 h（中位数2 h），而CKMB及CNTI升高始于心肌梗死后的3～12 h。结果表明，NSTEMI组BNP浓度显著高于UA组和其他组（P＜0.05和P＜0.01），且BNP测定较同时期测定的CKMB、CTNI对NSTEMI诊断的敏感度及阴性预测值均显著增高（P均＜0.01），表明血浆BNP测定是NSTEMI早期诊断的一个敏感指标。笔者选择的NSTEMI患者没有ST段抬高等典型的ECG改变，在早期（血清心肌坏死标志物CKMB、CTNI升高的时间窗之前），它与UA在症状、ECG变化上表现相似，难于鉴别；而BNP在NSTEMI早期敏感性高，有助于早期识别和筛查，可提高NSTEMI早期诊断率。但BNP不是心肌坏死特异释放的物质，如急性胸痛早期有BNP显著增高，在排除心衰及其他引起BNP增高的因素外，则提示有可能发生NSTEMI，需进一步观察CKMB及CTNI的变化，以进一步明确诊断，从而减少NSTEMI早期漏诊率，以指导急性期治疗。由于BNP诊断NSTEMI的特异性欠缺，不能替代CKMB及CTNI作为诊断心肌梗死金标准。

　参考文献：

　　[1]  Richards M,Nicholls G,Aespiner E,et al. Btype natriuretic peptides and ejection fraction for prognosis after myocardial infarction [J]. Circulation, 2003,107:27862792.

　　[2]  Otavio CE,Mitle MA,Sutherland P,et al. Association between increased estrogen status and increased fibrinolytic parential in the Framingham off spring study[J]. Circulation, 1995,41:19321958。

　　[3]  Sabatine MS,Morrow DA,deLemos JA,et al. Multimaker approach to risk stratification in nonST elevation acute coronary syndromes：stimultaneous assessment of troponin I Creactive protein and Btype natriuretic peptide[J]. Circulation, 2002,105:17601763.

　　[4]  Hama N,ltoh Hshinabami G,et al. Rapid ventricular induction of BNP gene expressions in experimental acute myocardial infarction[J]. Circulation, 1995,92:15581564.

　　[5]  杜同信,王自正,王书奎,等. 急性心肌梗死患者Mb,TnI,BNP和HCY水平变化与临床分析[J]. 放射免疫学杂志, 2004,17(5):398400.

　　[6]  胡大一,马长生. 心脏病学实践2002―规范化治疗[M]. 北京:人民卫生出版社, 2002:107.

　　作者单位: 福建医科大学 附属厦门第一医院心内科，厦门  361003

　　作者简介: 马欲晓（1971～），女，主治医师