抽吸导管在急性心肌梗死介入治疗中的应用

作者:张军,胡青,顾卫琴

作者单位：273500 邹城 山东邹城兖矿集团公司总医院          【摘要】  　　目的 观察急性心肌梗死（AMI）患者行急诊冠状动脉介入治疗（PCI）过程中应用抽吸导管的即刻及近期疗效。方法 选择AMI患者21例，对其中10例急诊行冠状动脉造影证实梗死相关血管近中段完全闭塞并可见血栓影的患者进行冠状动脉内血栓抽吸,然后行直接或传统支架植入治疗。未抽吸组按常规行PCI术。比较其即刻及近期临床疗效。结果 抽吸组应用抽吸导管抽吸血栓后，5例即刻恢复TIMI 3级血流，5例为TIMI 2级血流，均存在60％～90％的残余狭窄。6例采用直接支架置入术，4例行冠脉球囊预扩张后再行支架置入术，前向血流均达TIMI 3级，术中及术后无严重并发症。血管开通率达100％。观察一月内未出现亚急性血栓形成，心功能均在原基础上有改善。未抽吸组有9例行冠状动脉球囊预扩张后再行支架置入术，2例直接行支架置入术，发生慢血流2例，术后并发心力衰竭2例。两组住院期间主要心血管事件发生率无显著差异。结论 在AMI患者行急诊PCI过程中应用抽吸导管可提高直接支架置入的机会，减少并发症的发生，近期疗效好。

【关键词】  心肌梗死； 冠状动脉介入治疗； 抽吸导管

　　急性心肌梗死（AMI）的主要原因是不稳定粥样斑块破溃、急性血栓形成使管腔闭塞，导致相应心肌坏死。急诊冠状动脉介入治疗（PCI）对于开通梗死相关血管、恢复远端心肌灌注是一临床肯定的治疗方法。但仍有13%～15%的患者出现“慢血流”或“无复流”现象［1，2］。其原因很多，其中一重要原因是PCI引起的新鲜血栓破裂、脱落致远端微循环栓塞或痉挛［3］，严重影响介入治疗的疗效［4］。近年来采用抽吸导管用于急诊PCI可提高心肌灌注效果，改善左心室功能。我们通过观察AMI急诊PCI时使用抽吸导管的方法，了解其即刻及近期临床疗效。

    1  资料与方法

    1.1  资料  选择我院2005年3月～2006年12月因AMI行急诊PCI的患者21例。分为抽吸组10例，其中男8例，女2例，年龄44～72岁；未抽吸组11例，其中男8例，女3例，年龄41～75岁。年龄及合并症两组无显著差异。入院时心功能分级（Killip）：一级10人，二级7人，三级4人。发病时间为1～12 h，急诊行血运重建。抽吸组经冠状动脉造影证实梗死相关血管近中段完全闭塞并可见大量血栓影，梗死相关血管直径≥3 mm，排除血流动力学不稳定、造影示弥漫性病变、左主干病变、近端存在明显迂曲病变的患者；未抽吸组冠状动脉造影证实梗死相关血管狭窄80％～100％。

    1.2  方法  患者入院后口服阿司匹林300 mg，氯比格雷300～600 mg，术中给予肝素9 000～10 000 IU，手术超过１ h后，每小时追加肝素1 000 IU。采用Judkins方法行左右冠状动脉造影。抽吸组应用抽吸导管为Invatec的Diver CE导管，为快速交换设计。应用常规的经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)方法，经6 F股动脉鞘送入6 F指引导管至冠状动脉开口，然后将PTCA钢丝经过冠状动脉闭塞部位至冠状动脉远端，再沿该钢丝送入血栓抽吸导管至存有病变血栓前约2 cm处，其尾端接一30 ml注射器，通过导管头端的荧光标记确认导管的位置后打开旋塞，开始抽吸。从近端至远端尽可能深地进行负压抽吸，更换其他角度进行同样操作，重复2～3次，将抽吸物质通过干净砂布观察有无血栓。一旦抽吸完成后，不要再进行冲洗。根据造影结果，直至血栓影不明显，前向血流好转后，撤出抽吸导管（注意时间不宜过长）。依照病变特点直接或常规行支架置入术。未抽吸组按常规行PCI术。

    2  结果

    抽吸组应用抽吸导管抽吸血栓后，5例即刻恢复TIMI 3级血流，5例为TIMI 2级血流，均存在60％～90％的残余狭窄；6例采用直接支架置入术，4例行冠脉球囊预扩张后再行支架置入术，前向血流均达TIMI 3级，造影显示无血管内膜撕裂和血栓形成，未见无血流或慢血流情况发生。血管开通率达100％。观察一月内未出现亚急性血栓形成，心功能均在原基础上有改善。未抽吸组有9例行冠脉球囊预扩张后再行支架置入术，2例直接行支架置入术，发生慢血流2例，术后并发心力衰竭2例。两组住院期间主要心血管事件发生率无显著差异。

    3  讨论

    3.1  AMI行急诊PCI时容易发生斑块和血栓的脱落，引起远端血栓栓塞，形成“无复流”或“慢复流”，导致严重心肌缺血，后果严重甚至危及患者生命［5］；而且由于心肌组织无再灌注，因此早期心室扩大和心肌重塑、心力衰竭等并发症发生率高，预后差，是AMI再灌注治疗时代面临的一大难题。血栓抽吸导管主要用于AMI急诊PCI手术中，可减轻冠脉血栓负荷，预防“慢血流”或“无复流”。

    3.2  一项前谵、随机的VAMPRIE［6］研究显示，AMI患者PCI术中应用血栓抽吸装置不增加手术的复杂性，不延长手术时间，与传统的直接PCI相比，血栓抽吸系统可改善ST段抬高急性心肌梗死患者的心肌微循环灌注。我们的对照研究结果也表明，血栓抽吸组支架置入后梗死相关血管前向血流均达TIMI 3级，与未抽吸组比较有显著差异（P＜0.05）。说明血栓抽吸可有效防止远端血管栓塞，预防慢血流或无复流现象，改善远端心肌灌注。

    3.3  AMI患者PCI过程中，抽吸组直接行支架置入术6例，未抽吸组多需经球囊预扩张后行支架置入，只有2例直接行支架置入术。可见采用抽吸导管可提高AMI患者行直接PCI的机会，缩短血运重建时间，尽可能地缩小心肌梗塞范围、保护存活心肌的同时，降低了患者的住院费用。

    3.4  两组近期并发症的情况比较显示，抽吸组无一例出现心力衰竭、室壁瘤、亚急性血栓形成等；未抽吸组2例发生心力衰竭。抽吸组明显优于未抽吸组。其远期并发症方面仍需进一步跟踪观察。

    综上所述，应用血栓抽吸装置直接行PCI术，可提高AMI急诊介入治疗的疗效，同时在减少术中及术后并发症等方面是传统PTCA、PCI的有效补充。

【参考文献】  1 Morishima I,Sone T,Okumura K,et al.Angiographic no-reflow phenomenon as a predictor of adverse long-term outcome in patients treated with percutaneous transluminal coronary angioplasty for first acute myocardial infarction.J Am Coll Cardiol,2000,36（4）：12021209.

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3 Rezkalla SH, Kloner RA.Noreflow phenomenon.Circulation, 2002,105(5):656662.

4 Limbruno U,Micheli A,De Carlo M,et al.Mechanical prevention of distal embolization during primary angioplasty: safety, feasibility, and impact on myocardial reperfusion.Circulation, 2003,108（2）:171176.

5 Topol EJ,Yadav JS. Recognition of the importance of embolization in atherosclerotic vascular disease.Circulation,2000,101（5）:570580.

6 Orrego PS, Colombo P, Bigi R,et al.Thrombus Aspiration Before Standard Primary Angioplasty Improves Myocardial Reperfusion in Acute Myocardial Infarction:The DEARMI (Dethrombosis to Enhance Acute Reperfusion in Myocardial Infarction) Study. J Am Coll Cardiol 2006，48（8）:15521559.