预防冠状动脉介入治疗术后低血压的护理进展

作者:梅静,郭晓萍

作者单位：050082 石家庄 白求恩国际和平医院            【关键词】  冠状动脉； 介入治疗； 急性低血压

　　经皮冠状动脉腔内成形术(precutaneous transluminal coronary angioplasty, PTCA)加冠状动脉腔内支架术(coronany stent, CS)是冠心病治疗的手段之一，它具有创伤少、效果佳、手术简便、成功率高、患者容易接受等优点。但作为创新性技术，不可避免地会发生各种并发症，而并发症直接影响手术的效果和患者的预后。对于冠状动脉病变术中、术后出现的冠状动脉血管急性、亚急性闭塞的临床特点及处理，已有文献论述［1］。本文主要对冠状动脉介入治疗中出现的急性低血压的发病特点及紧急处理方法进行分析总结，旨在预防、及时发现和处理术后低血压的发生，提高护理质量，提高支架的远期效果。

    1  低血压的原因分析及护理

    冠状动脉介入治疗中出现的急性低血压即PTCA+CS术后患者表现为面色苍白、胸闷、恶心、呕吐、出冷汗、视力模糊、心率下降，收缩压＜90 mmHg。

    PTCA+CS术后低血压的主要原因是：冠状动脉内残余阻塞或再阻塞；扩血管药物作用；后腹膜出血；血容量不足；迷走神经反射性低血压（尤其发生在拔出血管鞘时）；心包填塞。PTCA+CS术后低血压的发生，目前认为是血管迷走性抑制性晕厥，即所谓临床上的过度迷走神经反射［2］。从血管内拔管引起的血压下降并心率减慢的临床征象称为“拔管综合征"。充分的解释工作，解除患者过度紧张，能有效预防患者在拔管时因血管迷走反射发生低血压；有些患者担心手术中出现问题或预后差，精神过度紧张，表现为术前食欲降低，有些患者术前和术后禁食时间过长，体内水分及盐均有减少，血球压积增加，血液浓缩，细胞外液量减少，导致血容量不足。血容量不足引起下丘脑视上核和室旁核神经元分泌血管加压素，导致血管平滑肌收缩，使血管对牵拉刺激敏感易引起低血压。护士应加强患者术前术后的心理护理，及时讲解术前术后进食的意义，及时补液，可以预防血容量不足发生低血压。PTCA术后低血压易引起已扩张段血管的急性闭塞，因此应加强监护，严密监测血压，观察有无血压、脉率、心率及心电图的变化。由此可见，PTCA+CS术后避免低血压的发生是非常重要的。

    2  低血压的预防措施

    2.1  预防血管迷走神经反射  迷走神经主要分布于内脏及血管内皮系统。各种刺激因素作用于皮层中枢和下丘脑,使胆碱能植物神经的张力突然增强,引起内脏及肌肉内小血管强烈反射性扩张,导致血压下降、心率减慢、出冷汗、恶心、呕吐,甚至出现晕厥,即迷走神经反射［2］。血管迷走性晕厥最常发生于拔出动脉鞘管压迫止血的5～15 min，特别是拔出前局部麻醉不佳，患者感觉明显疼痛的情况下更易发生。首先，应向患者做好解释工作，说明拔管的方法，解除患者的思想顾虑和恐惧心理，取得患者的理解和配合。其次，护士要有心理准备，了解术后可能出现低血压导致危及生命的情况，应做好急救准备，备足急救品，如多巴胺、阿托品、肾上腺素、利多卡因和止痛剂，以及纱布、绷带、无菌手套和消毒盘等。此外，应配合医生做好拔管前后的处理。拔鞘管之前，先建立一个良好的静脉通路，急救药品和器材到位，PTCA+CS术后因全身足量肝素化等原因不宜即刻从股动脉拔管，一般拔管时间在术后4～6 h，为防疼痛，拔出动脉鞘管前先予1％利多卡因100 mg局部充分麻醉，有明显疼痛者应追加麻醉剂。拔鞘管时与患者交谈，分散患者的注意力。拔鞘管时采用分段减压方法，拔出鞘管后压迫止血时应以食指和中指压迫动脉穿刺点，其按压力度以摸到足背动脉搏动为宜，切忌用大纱布大面积猛力压迫，以防迷走神经张力过高引起迷走反射性低血压。在开始拔鞘管时，每2～3 min测血压1次，连续测3～4次后改为每10 min测1次。局部按压20～30 min后上弹力绷带包扎。如果心电监护显示患者的心率突然减慢至50次/min，应指导患者咳嗽，以提升心率。如果患者已经出现皮肤湿冷或胸闷、头晕、恶心等不适，应立即静注阿托品，暂停硝酸脂类药物静滴，并快速补充血容量，遵医嘱予多巴胺静注或静滴。

    2.2  用药指导  术后常用血管扩张剂、钙通道阻止剂或镁极化液,如果这些药物浓度偏高或滴速过快,则会扩张血管导致外周阻力减少,血管容量增加,有效循环血量减少,也可使心率减慢血压下降,造成低血压［3］。PTCA+CS的患者返回病房后常规应用硝酸脂类药物，尽可能使用输液泵或输液控制器来控制滴速。在刚开始用药的1～2 h，要严密控制血压，并根据患者血压的变化来调整硝酸脂类药物的滴速。如果用硝酸脂类药物后1～2 h，患者的血压持续缓慢下降，则要通知医生，必要时停止硝酸脂类药物静滴。常规术后4～6 h拔除血管鞘，拔鞘前要有两条静脉通道。把阿托品、多巴胺、利多卡因等抢救药物用生理盐水稀释后准备好，并标明每毫升液体的药物浓度。

    2.3  预防出血  患者术后返回病房后安置于监护室，持续心电监护24 h，监测血压，1次/h，连续10 h。询问其穿刺口的感觉。穿刺口周围有血肿的患者，要在护士记录单上注明血肿的大小，并用不易褪色笔在患者大腿作标志。每0.5～1 h观察1次，注意局部血肿有没有继续向大腿内下侧增大。如果局部血肿直径＞5 cm×5 cm［4］，要立即告诉医生，并协助处理。患者上弹力绷带后要观察穿刺口的敷料是否干洁，术肢的足背动脉搏动，末梢的感觉、温度，与对侧的比较。每次巡视患者时不仅要测血压，还要观察足背动脉的搏动，而且要询问患者的感觉，观察穿刺口有没有活动性渗血；注意患者的皮肤是否湿冷；患者有诉穿刺口疼痛，收缩压、舒张压下降≥30 mmHg，或血压＜90/60 mmHg时，要观察患者下腹部的局部按压感觉和注意有没有内出血的发生。冠状动脉介入诊疗术目前常用的穿刺路径为股动脉和桡动脉。经股动脉途径是PCI术的常规途径，但存在术后迷走反射和血管并发症发生率高、压迫止血时间长、医护劳动强度大、患者需卧床制动、肺栓塞机率高、患者住院时间长等诸多缺点，有时甚至需要输血和外科修补术，在临床需要积极抗凝的情况下更易发生［5，6］。而桡动脉位置表浅,管径细,易于压迫,出血容易控制,尤其在急性冠状动脉综合征的患者已进行强化抗凝治疗时,这一优势更为明显；桡动脉附近无重要的神经和血管,迷走神经分布少,不易发生神经血管损伤,不会出现神经反射性血压和心率降低；而且手掌为双重供血,即使桡动脉闭塞也不容易发生手部缺血，随着穿刺技术及器械设备的改进,经桡动脉途径越来越受到重视，有更多的患者愿意选择经桡动脉途径PTCA［7］。

 2.4  预防血容量不足  PTCA+CS术前术后不禁食，手术患者进食应5～6分饱［8］，术后鼓励患者进食和多喝水，充足的水份是保证循环血容量及防止低血糖、增加排尿以促进造影剂的排泄的重要方法。部分患者担心进食、喝水后会增加床上大小便的机会，会有意识地控制喝水和不进食，这样会不利于造影剂的排出。因此，术前术后给患者详细的解释和正确的指导是非常重要的。患者返回监护室后，如果没有不适，鼓励患者进食，少吃多餐。如果患者不适应躺着进食，我们可将床摇起＜30°。术后嘱患者多饮水；应用血管扩张剂时限制滴速不超过20滴/min；术后4 h内静脉输入生理盐水500～800 ml；术中利尿剂用量较大，补充液体又不够，术后则容易发生低血压［9］。

    2.5  心理护理  做好术前宣教。有资料显示，实验组(实施详细的术前指导)术后局部血肿、尿潴留、拔管后血压明显降低等并发症明显少于对照组(实施常规的术前指导)［10］。调查表明，冠状动脉造影术患者确有焦虑存在，而且较为严重［11］。因此，系统的术前教育和详细、具体的术前指导是一种重要且有效的护理手段，能够减轻焦虑，保证手术成功，减少并发症的发生［12］。因此，术前责任护士要向患者及家属解释：什么是冠状动脉造影术；什么是冠状动脉腔内成形术；冠状动脉内支架植入术的目的、意义、手术方法；置入的支架是否会脱落；与外科手术的区别；术前的准备内容及重要性；术后的注意事项及其重要性；必要时请已做完手术的恢复期的患者现身说教，讲述PTCA+CS的术中的感觉和术后的注意事项，减轻或消除患者心中的疑虑；鼓励患者将心中的疑虑说出来，有针对性地进行疏导。此外，要不厌其烦地解释回答患者反复询问的问题，在患者焦虑时立即到患者床旁给予安慰及情感上的支持，必要时给予适当的镇静剂，术后患者既紧张又疲劳，任何细微刺激都可引起不良的心理反应，尤其需要护士的关心与支持。因此，术后更应加强心理护理，将心理护理贯穿于整个治疗过程中，鼓励患者进食，拔管时与患者交谈聊天，分散其注意力，会收到良好效果。

    2.6  加强监护  低血压可引起重要器官血液循环供应不足，更易致介入术后支架内血栓形成，急诊冠状动脉介入是治疗急性心梗的有效方法，但冠状动脉急性闭塞是其最严重的并发症，多发生在术后24 h内［13］，故应密切观察PTCA+CS术后患者，尤其24 h以内，必须在CCU监护系统下连续心电血压监护和记录，观察有无血压、心律、心率及心电图改变。密切观察患者的面色、表情、肢体温度，耐心倾听患者的叙述。观察拔鞘管的变化，询问有无头晕及恶心的感觉，一旦出现低血压状态，应立即进行紧急抢救。介入手术后出现的急性低血压并发症是不可忽视的问题，处理不当，发现及抢救不及时，可产生极为严重的后果，造成心源性休克或急性肾功能衰竭，因而进行预防和抢救意义重大［14］。作为心血管专科护士应不断学习，更新知识，熟悉手术适应证及具备有关冠状动脉介入的理论知识，了解手术过程，对潜在并发症做到心中有数［15］。通过有目的、有计划、系统的宣教，使患者提高认识，自觉按医嘱坚持服药，定期复查，坚持生活有规律，建立健康的生活方式，按照康复锻炼计划实施，从而尽早恢复家庭和社会角色，提高患者的生活质量［16］。

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