心脏刀刺伤的诊断与治疗体会
发表时间：2009-06-27 浏览次数：945次
作者:梁万明,李鹏,徐建中
作者单位：重庆市九龙坡区第一人民医院外一科，重庆 400050 【摘要】 报告11例心脏刀刺伤的成功诊治经验，讨论心脏刀刺伤的诊断、休克的防治、心脏修补方法及注意事项。
【关键词】 心脏损伤 刀刺伤
心脏刀刺伤的病情十分危急，及早诊断和迅速正确的处理，对挽救伤员的生命至关重要。本院1996年1月～2006年12月抢救心脏刀刺伤11例，报告如下。
临床资料
1 一般资料 男性10例，女性1例；年龄12～43岁，平均27 岁。均为刀刺伤。受伤至人院时间30分钟～3小时。伤后1小时内入院者10例。
2 损伤情况和诊断 8例伤口位于左前胸锁骨中线内侧2～6肋间，1例位于左腋前线，2例位于右前胸锁骨中线内侧5肋间。体表伤口1～3cm。其中6例呈失血性休克表现。4例有心脏压塞三联征表现；2例颈静脉充盈，3例心音遥远。1例心脏停搏。胸壁伤口均有少量出血，4例肋骨异常活动。1例伤口位于左腋前线用手指轻试伤道朝心脏方向，触及肋骨断裂，感知到心脏搏动而诊断心脏伤。3例入院时生命体征较稳定，摄胸片检查， 2例心影无增大，1例心影增大，呈烧瓶状改变，有不同程度的血气胸征。1例CT检查无血心包表现。5例ECG监测心室低电压。
3 治疗 11例在手术室气管插管全麻下，施行紧急开胸心脏修补手术。9例采用左前外侧切口，2例右前外侧切口。术中见胸腔内积血700～3000ml，心包腔积血50～300ml。右心室伤8例，左心房伤1例，左心室伤2例；心脏穿透伤7例，右室贯通伤1例；心肌部分裂伤3例。心脏伤口0.5～3cm。合并肺损伤10例，胸廓内动脉损伤4例，肝脏膈肌穿透伤1例，肋骨骨折4例。右室贯通伤者进人手术室前心脏停搏，经紧急边插管边开胸，裂口采用临时控制性褥式宽距缝扎1～2针，后心脏按压持续抢救30分钟，应用电击除颤心脏复跳抢救成功。4例采用自体胸血回输抢救获得成功。均采用先修补心脏裂口，再修补肺、膈肌。1例肋骨骨折端伤及心包，行肋骨钻孔钢丝固定术。术后常规带气管插管回病房，呼吸机辅助呼吸3～6小时。
4 结果 10例抢救成功，1例心脏复苏成功，但终因脑复苏失败，死于术后第10天。
讨论
1 心脏刀刺伤的诊断 凡心脏投影在胸壁、背部和上腹部的任何部位刺伤都可能伤及心脏，心前区、上腹部及上纵隔刺伤合并低血压，应即考虑心脏刺伤的诊断。刺伤部位在2～6肋间，距胸骨5cm以内，伤口深达胸腔，同时出现明显休克或颈静脉怒张等心脏压塞体征，即使不做辅助检查亦可做出心脏刺伤的判断。条件允许也可做胸部X片、心脏B超、CT、MRI等检查。ECG监测示心室低电压对心包积液诊断有一定帮助。对伤道方向和深度不明或伤口偏离心前区时，可用手指或软探子轻试，感知心脏搏动有助诊断［1］。
2 休克的防治 应选择对心肌抑制最小的麻醉药物和避免深麻醉方法；紧急情况下可无麻醉或边开胸边气管插管，也可不必过分强调无菌。在心脏压塞未解除之前，大量输血输液可增加心脏负担，导致血压下降，甚至心跳骤停。正压控制呼吸在心包未切开之前不可过大，否则胸腔内压增大，加重了心脏压塞，使原已明显减少的心排血量更进一步减少，甚至造成死亡。术前抗休克快速扩容是必要的，控制血压90/60mmHg为宜［2］。应时刻保持呼吸道通畅，维护心血管功能稳定，CVP监测调节输血输注速度。心脏修补后，亦应立即减慢输液量，小剂量使用升压药，同时回输自体胸血不失为急救的好办法。
3 心脏修补方法及注意事项 切口选择一般以伤侧4、5肋间前外侧切口为宜，必要时横断胸骨。伤在上腹部，还可做胸腹联合切口。手术操作要轻巧、准确，平行膈神经方向迅速扩大心包切口。剪开心包后，压力降低，往往出血更猛。应用手指探查体会喷血部位，然后手指压迫止血，再吸干积血才能看清伤口。术中应避免盲目钳夹心脏裂口，以免裂口扩大致出血难以控制。探查中可待心脏裂口修补后再清除心脏表面的凝血块。心跳骤停时必须按“先简易缝合控制出血，后心脏按压，心脏复跳后再确定性修补”的原则进行［1］。具体做法为伤口采用临时控制性褥式宽距缝扎1～2针，并立即心脏按摩、电除颤，减轻脑缺氧时间，待循环稳定之后用无创伤缝合线仔细缝合修补。在心脏搏动、伤口喷血，可用手指压迫控制出血。冠状动脉相邻的伤口要在血管下方潜行缝合，避免误伤冠状血管。心脏破口较大，经破口置人气囊导尿管致心室腔，气囊注水并回提便可控制出血，然后修补心脏破口，收紧缝线后抽出导尿管气囊中水并拨除。修补处易漏血时常采用自体心包片。手术顺序均先修补心脏损伤，后处理合并损伤［3］，最后在膈神经后心包开窗引流。我们常规患者带气管插管回病房，呼吸机辅助呼吸3～6小时，避免了类似情形发生。
【参考文献】 ［1］高劲谋，都定元，李邦春,等.穿透性心脏损伤56例手术分析［J］.中华外科杂志，2000，38（5）：358～359.
［2］李成忠，周学鲁，周俊灼.心脏刺伤11例诊治体会［J］.广东医学院学报，2003，21（5）：478-479.
［3］Ulku R,Eren S,Blaci A,et al.Penetrating heart wounds: an analysis of 29 cases［J］.Ulus Trauma Derg,2001,7(3):172-175.
