心脏穿透伤预后因素的研究进展

作者:杨波,杨建

作者单位：四川大学华西医院胸心血管外科，四川 成都 610041        【摘要】  心脏穿透伤是胸外伤的危急重症，其自然病程短，病死率高。病程中多项伤情指标可提示预后。本文对损伤后解剖生理改变、医疗干预措施等因素与预后关系进行综述后认为，正确及时的医疗干预措施能改变心脏穿透伤的临床病程，对改善其预后有重要作用。

   【关键词】  心脏损伤 穿透伤 预后 医疗干预

　　Recent progress in prognostic factors of penetrating cardiac trauma

　　YANG Bo,YANG Jian

　　（Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery,West China Hospital,Sichuan University,Chengdu  610041,China)    　　Abstract:  Penetrating cardiac trauma(PCT) is an emergent and severe case of thoracic trauma,for its short course of disease and high mortality rate.The prognosis may be suggested by some traumatic indices.In this article,posttraumatic alteration of anatomy and physiology,medical treatment intervention,and prognosis of PCT are reviewed,with the conclusion that the prognosis of PCT may be improved by correct and prompt medical intervention.    　　Key words:cardiac trauma;penetrating trauma;prognostic;medical intervention    　　心脏穿透伤（penetrating cardiac trauma,PCT）是胸外伤的危急重症，其自然病程短，病情进展迅速。受伤后多数伤员未经疾病发展的亚临床期阶段，短时间内即进入临床期，并迅速发展至死亡，病死率高。据范士志等［1］统计，80%～90%的PCT伤员在到达医院前死亡。由于PCT预后很差，重视其救治工作,采取正确及时的医疗干预措施以改变其临床病程，改善患者预后，具有重要临床意义。现将近年来研究PCT预后因素的文献综述如下。

　　1  影响心脏穿透伤预后的解剖生理因素

　　1.1  损伤后解剖生理因素  PCT伤后随着伤情的进展，患者可以出现不同病理生理改变，多种生理指标可能提示预后。Rodrigues等［2］指出，入院时血压（SBP≤50mmHg）和意识丧失2项指标是PCT死亡的预测因子。据其回归模型推断，PCT患者SBP≤50mmHg伴有意识丧失者，死亡概率为78.2%；有意识但SBP≤50mmHg者死亡概率为49.3%；意识丧失但SBP＞50mmHg者死亡概率为34.3%；有意识且SBP＞50mmHg者死亡概率为12.4%。    　　马建旸等［3］用Logistic回归分析表明, PCT死亡组和生存组的平均年龄、院前时间、院内术前时间、入院时的心率（HR1）、血压（BP1）、脉压（PP1）、呼吸频率（RR1）、修定创伤评分（RTS1）等8个指标，两组间不具有显著差异；而在伤后时间（受伤到手术麻醉时间）、手术麻醉时的心率（HR2）、血压（BP2）、脉压（PP2）、呼吸频率（RR2）、修定创伤评分（RTS2）、入院时和手术麻醉时的格拉斯哥昏迷指数（GCS1、GCS2）等方面，死亡组和生存组的差异具有显著性。    　　PCT可能合并胸内大血管、肺门以及肝脾等腹部器官损伤，使伤情更加复杂，增加了救治难度。有作者［4］采用器官损伤分级（organ injury scale,OIS）标准评价PCT严重程度与预后的关系。OIS分级是1994年由美国创伤外科协会（The American Association for the Surgery of Trauma，AAST）建立，用于评价全身器官（包括心脏、肺、大血管和膈肌等）的创伤严重程度，按由轻到重分为Ⅰ级～Ⅵ级。据该作者研究，PCT患者多为OIS Ⅳ级和Ⅴ级，Ⅰ～Ⅲ级患者多为亚临床型。从OIS Ⅰ级～Ⅵ级，PCT患者死亡率呈逐渐增高趋势，Ⅵ级患者死亡率最高（66.7%）。同时作者认为解剖评分使用OIS和PTI（穿透性创伤指数）来评估穿透性心脏损伤的严重程度，比用AIS、ISS更为合理。    　　对心脏压塞在PCT病程中所起作用也有不同观点。Asensio等［5］认为，PCT患者出现心脏压塞，是重要的诊断依据和判定预后的因素，不伴心脏压塞的患者死亡率（89%）显著高于伴心脏压塞的患者（27%），Tyburski等［6］也持相同观点。而据张卓华等［7］对31例PCT研究后统计，伴心脏压塞者死亡3例（3/13），无心脏压塞者死亡5例（5/18），两组死亡率无显著差异。    　　马建旸等［3］认为，PCT死亡组和生存组在损伤严重度评分(ISS)、腹部穿透性创伤指数(PATI)、胸部穿透性创伤指数(PTTI)、穿透性创伤指数(PTI)差异具有显著性；同时其研究显示，PCT伤及右心室、左心房、两个心腔的患者死亡率高。有作者［6，7］研究发现，合并多心腔损伤、胸内大血管损伤患者死亡率高。

　　1.2  临床类型和分期的影响  石应康等［8］根据患者入院时临床表现, 将PCT分为3型：亚临床型(存在胸壁开放伤口,生命体征平稳)、心脏压塞型（循环障碍，颈静脉怒张或者有Beck三联征）和失血性休克型（循环障碍，胸壁伤口大，伴有伤侧大量血胸者），这3种类型PCT死亡率的差异具有显著性［9］：亚临床型为3.77%，心脏压塞型为10.84%,失血性休克型为28.41%（P﹤0.01）。杨建等［10］认为，PCT的传统分型为失血性休克和心脏压塞两种类型，二者均属于“临床期”，但是在PCT伤后的病程发展演变中尚存在着亚临床期和濒死期2个过程，其对应分型为“亚临床型”和“濒死型”。亚临床型容易被忽略，而濒死型虽有一定抢救机会但极难掌握。同时该作者指出，传统的失血性休克和心脏压塞分型阐明了心包裂口和心肌裂口的对比关系和病变特点，但忽略了PCT不同阶段的演变过程（即上述“三期四型”），应进一步对其临床分期与预后的关系进行研究。

　　2  医疗干预措施对PCT预后的影响    　　正确及时的医疗干预措施对PCT预后有重要影响。快速运送伤员、早期快速诊断、迅速开胸止血是改善生存率的关键。

　　2.1  急救转运  随着交通运输和急救系统的发展,更多的患者被及时送到医院。刘中民［11］指出,现场抢救、伤情判断和评分、初步处理、急救转运构成了保全伤员生命的重要环节，应该建立健全急救网络、提高现场救治水平，并规范和简化急诊室抢救流程。陈周苗等［12］引用美国罗马琳达的临床管理模式,强调急诊医护人员的快速反应能力和对医护人员急救医疗技术的培训。该作者对PCT患者在急诊室施行床旁手术，有生命迹象的患者抢救成功率为93%（14/15），无生命迹象者抢救成功率为50%（5/10）。

　Coats等［13］研究认为，如果PCT心脏停搏超过10分钟，实施急诊室剖胸亦基本不能存活；应由经验丰富的医师对此类患者实施院前剖胸术（prehospital thoracotomy），可能挽救部分患者。国内何忠杰［14］提出危重创伤急救“白金10分钟”的概念，并围绕“白金10分钟”在创伤急救方面提出“链式流程复苏”的方法和“创伤小组建设和管理”的思想,以确保急诊科在接触危重病人的“第1个10分钟”内完成生命支持的主要措施。

　　2.2  急救伤情评估和辅助检查  在急救条件下评估PCT患者伤情时，最容易获得的资料是血压、心率、意识和受伤部位等，而X线、心电图等辅助检查作用有限且费时。血流动力学稳定的病人可做床旁心脏超声检查以明确诊断。1984年，Choo首次将急诊心脏超声用于心脏外伤。因其无创、快速、准确而倍受推崇，与急诊室剖胸、快速转运系统一起被列为心脏外伤救治的三大重要进展［15］ 。Panel等［16］研究，由外科医师操作的超声检查对心脏损伤的敏感性为100%，特异性为99.3%，因此可以早期诊断PCT、有效地指导外科干预，降低PCT的死亡率。

　　2.3  心包穿刺或剑突下开窗探查  过去曾一度强调心包穿刺可做为诊断和心包减压，但是由于假阳性和假阴性较多，目前在PCT急救中已不提倡使用［17］。多位学者［18］建议，血流动力学稳定的疑诊PCT病人可用电视胸腔镜下心包开窗探查术。

　　2.4  致伤器的处理  绝大多数胸部穿透伤的致伤器都被凶手立即拔出，极少数伤员带着致伤器被送往就诊。多数观点认为，致伤器留于原位可起到压迫填塞作用以防止大出血和开放性气胸，减少死亡率，因此主张急救转运时致伤器不必立即拔出。程邦昌等［19］则持相反观点。他们认为，胸内脏器肺、纵隔、膈肌在不断的运动，心脏亦按特定频率搏动，保留致伤器不仅不能压迫止血，反而极易导致继发损伤，并提出胸部穿透伤致伤器的处理原则为：（1）心脏投影区穿透伤和胸部盲管伤应尽早拔出致伤器；（2）胸部贯通伤致伤器可于手术中分段截断取出；（3）胸腹联合伤也应立即拔出致伤器，沿伤道插入与伤口等粗、与伤道等长（胸内段）的软管，外接水封瓶引流，然后按胸外伤处理原则进行治疗。

　　2.5  急诊室剖胸（emergency room thoracotomy,ERT）  PCT病情进展迅速，病死率高，只有少数伤者能送到医院急救。对于送达急诊室时刚意识丧失、呼吸心跳停止的濒死型伤员，不能轻易放弃抢救，紧急进行ERT可能复苏此类病人。庞大志等［20］认为，急诊室剖胸术在救治PCT、尤其是濒死型PCT患者时有非常重要的价值，对于确诊的PCT伤员，无论生命体征是否平稳，应尽可能减少搬动，在急诊室内就地行ERT。    　　蒋耀光［21］认为，虽然ERT挽救了不少胸部创伤病人，但是急诊室的条件较手术室差，因此仍应严格掌握适应证。Sreide等［22］提出ERT的适应证为：（1）穿透性心胸外伤濒死患者的复苏；（2）排出心包积血、解除心脏压塞；（3）迅速控制出血、修补心肺损伤；（4）实施开胸心脏按压；（5）阻断胸主动脉以重新分配血容量，保证颈动脉和冠状动脉灌注。    　　Hall等［23］以时间线为基础对4篇研究ERT的文献进行分析后指出，部分作者混淆了生命迹象（signs of life）和生命体征（vital signs）、急诊室剖胸（emergency department thoracotomy）和紧急复苏性剖胸（emergency resuscitative thoracotomy）的概念，是报道ERT成功率有差异的重要原因之一。该作者认为：在ERT研究中应该更加严谨的评价生命迹象/生命体征，特别是可采用客观的生理参数如呼气末二氧化碳（endtidal CO2）等；在手术室内实施紧急复苏性剖胸的患者不应纳入ERT研究。作者总结指出，对现场已无生命迹象（或生命体征）者，不支持行ERT；对有证据表明在急诊室内丧失生命迹象（或生命体征）者，支持行ERT（开放性颅脑外伤除外）；对现场有生命迹象（或生命体征）记录、到达急诊室前丧失者，穿透伤应行ERT，钝性伤则否。

　　2.6  手术室剖胸(operating room thoracotomy,ORT)  对于确诊的PCT患者积极剖胸探查是抢救成功的关键已成共识。Tyburski等［6］统计PCT患者行ORT的生存率为74%（111/150）。对于有心脏破裂可能、但生命体征平稳的患者，文献报道有多种处理方法。杨建等［10］认为，心脏投影区及邻近区域刀刺伤患者应严密观察，疑诊PCT患者在手术室局麻下行剑突下心包探查，阳性者转全麻开胸；对于失血性休克或心脏压塞但生命体征尚存在者，可直接行ORT。有作者建议［8］对此类PCT患者采取手术室内扩创探查，发现伤道累及心包或术中出现循环障碍，即刻剖胸探查。Karmy等［24］的多中心研究显示，胸部刀刺伤患者在不同地点（急诊室、专门复苏室、手术室）实施剖胸手术，生存率无差异；而胸部枪弹伤患者在专门复苏室或手术室剖胸者，生存率显著高于急诊室剖胸。

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