腔内隔绝术治疗腹主动脉瘤

　　作者：杨栋,潘扬　　作者单位：1.深圳市龙岗区人民医院 普外科， 广东 深圳 518172; 2.贵州省人民医院 血管外科, 贵州 贵阳 550002

　　【摘要】目的：探讨腔内隔绝术治疗腹主动脉瘤的方法以及评价其效果。方法： 使用腔内隔绝术治疗腹主动脉瘤。结果： 9例腹主动脉瘤腔内隔绝术均获得成功，腹主动脉瘤瘤体成功隔绝。结论： 腔内隔绝术治疗大动脉瘤具有安全、微创、效果确切等优点，在严格掌握适应证的基础上，开展腔内隔绝术是有价值的。

　　【关键词】 主动脉，腹; 动脉瘤; 腔内隔绝术

　　腹主动脉瘤(abdominal aorta aneurysms，AAA)是指腹主动脉的局部或普遍扩张，主动脉直径大于正常直径50%以上的病理改变[1]。90%的AAA发生于肾动脉以下。传统的大动脉瘤的手术方式是将瘤体切除以后作人造血管移植,目前择期传统AAA的手术病死率已控制在5.0%以下[2]。但是对于合并心、脑、肺、肾等重要脏器疾病的高危病人手术病死率可高达40%～50%[2]。术后并发症也较多，且许多高龄患者因无法耐受手术而失去治愈机会。1991年，Parodi[3]发明腔内隔绝术( endovascular graft exclusion,EVGE)，这是近年来AAA治疗在血管外科发展史的一次革命。

　　1 材料与方法

　　1.1 一般资料

　　自2005年1月～2007年7月共进行EVGE治疗AAA(肾下型)9例。均为男性患者，年龄59～80岁，平均年龄 68.7岁。临床表现以突发腹部疼痛为首发症状3例，7例以腹部搏动性肿块为首发症状。术前伴有高血压8例，冠心病2例，肺气肿2例。经彩超及CT诊断为AAA。术前三维重建螺旋CT和数字减影动脉造影术(DSA)显示9例均为肾下AAA。根据AAA腔内隔绝术三类五分法：Ⅱa 型4例，Ⅱb型4例，Ⅱc型 1例。测量结果：(1)Ⅱa型病人，近端瘤颈长度18.78～22.0 mm，直径17.0～21.84 mm，瘤体直径55.19～71.0 mm，远端瘤颈长度为0 cm;(2)Ⅱb型病人，近端瘤颈长度为15.0～23.1 mm，直径17.0～22.7 mm，AAA瘤体直径53.1～78.0 mm，双侧髂总动脉受累及;(3)Ⅱc型病人，为AAA并双髂总动脉瘤及左髂内动脉瘤，近端瘤颈长度19.77 mm，直径20.68 mm，瘤体直径52.0 mm，左髂外动脉最宽处直径29.0 mm，左髂内动脉瘤直径65.0 mm。

　　1.2 手术方法

　　操作位于DSA室，AAA病人平卧位，全麻下作双侧腹股沟韧带下纵切口，切口约6 cm，解剖显示一侧股动脉3 cm。需分叉型移植物者同时解剖对侧股动脉。以Seldinger技术穿刺，先行DSA造影，标记出肾动脉开口、髂内动脉开口和瘤体部位的准确位置，根据造影测量出的实际动脉长度应与术前一致，决定腔内人造血管规格和类型。给予全身肝素化。沿导丝引导支架-人工血管移植物(stentgraft，SG)。释放并固定内支架-人造血管复合体，再行主动脉DSA，了解支架的位置、形态及动脉瘤是否消失，了解肾动脉、髂内动脉是否通畅及有无内漏等。术毕将导管等器械拔除后，CV6无损伤缝线缝合股动脉，检查同侧足背动脉搏动良好且吻合口无出血后，分层缝合切口。

　　术前均给予绝对卧床休息、降血压、止痛等对症处理，常规检查包括胸部X线摄片、心电图、肺功能、肝功能等，全面评估患者的脏器功能。术前做好传统开腹AAA手术准备，所用支架为(stentgraft,SG) Vanguard(Boston Scientific)公司，USA(PTFE,GoreTex,USA)的产品。

　　2 结果

　　手术时间75～170 min，平均115 min;术中腔内隔绝后立即行主动脉数字减影造影，显示腹主动脉瘤体消失，主动脉内血流通畅，血流经重建主动脉腔流向双侧髂总动脉、肾动脉血流灌注正常，人造血管无皱折，腔内无血栓形成，无明显内漏;髂内动脉(至少一侧)血流灌注正常。术中出血200～580 ml，平均310 ml，9例病人均未输血。ICU监护时间为0 h～3 d，平均16 h，其中8例未入重症监护室，但仍床旁心电监护24～48 h。术后应用抗生素预防感染，连续3 d。术后第1天复查血生化、肾功能、血常规等指标，并对症处理，观察足背动脉搏动情况。第2天开始服用肠溶阿斯匹林75 mg/d或华法令2.5 mg/d(根据凝血指标调整)3个月。术后禁食时间为6 h～3 d，支架移植物植入术后血压、脉搏、体温等生命体征平稳。腹股沟切口延迟愈合出现淋巴漏1例(经换药后治愈)，余患者腹股沟处伤口愈合良好，7～9 d拆线。双侧足背动脉搏动良好，没有出现下肢缺血等并发症。9例患者随访良好。贵阳医学院学报 35卷 1期杨 栋等 腔内隔绝术治疗腹主动脉瘤

　　3 讨论

　　1991年Parodi等首次报道应用自制带膜支架治疗AAA，开创了动脉瘤腔内治疗临床应用研究的先河。此后该技术在世界范围内得到迅速推广。景在平教授于1997年3月成功地实施了国内首例AAA腔内隔绝术。1997年以来我国已有近千例的病人进行了该项手术，EVGE已成为肾下型AAA的微创替代疗法[4]。

　　EVGE治疗AAA的适应症[5，6]：(1)大部分适合传统AAA切除术者;(2)对造影剂无过敏反应;(3)血清肌酐<221 μmol/L。禁忌症：(1)近端AAA瘤颈<1.5 cm和(或)直径>2.8 cm;(2)髂总动脉直径>11.5 mm;(3)髂外动脉直径<6 mm;(4)近端瘤颈角度<60°;(5)髂动脉多处硬化或弯曲度<90°,尤其伴有广泛钙化、狭窄和闭塞;(6)肠系膜下动脉是结肠的主要血供来源，副肾动脉发出处在ES近端附着处;(7)全身感染或双侧腹股沟感染者，凝血功能障碍者;(8)马方综合征;(9)AAA破裂，临床症状不稳定需急诊手术者;(10)肠系膜上动脉严重狭窄，小肠血供以肠系膜下动脉为主的患者。

　　术前应充分做好各项准备，除药物准备、器械准备外，病人准备至关重要。AAA病人多为60岁以上老年人，65岁以上的老年人发病率为3%～6%，常合并多个脏器器质性病变[1]。完善各相关检查，控制高血压、糖尿病，改善心肺功能，纠正水、电解质的失衡和酸中毒等。细致评估病人各脏器功能，以最大限度的预防可能出现的并发症，保证手术安全。本组图例病人为80岁老人，入院时一般情况差，血钾2.9 mmol/L,血压180/110 mmHg，心电图示频发室早，肺功能差，合并重度胃下垂、脑梗塞病史1年，患者为AAA并双髂总动脉瘤及左髂内动脉瘤，左髂内动脉瘤体积大，直径65.0 mm，有绝对手术指证，经术前一个月的充分准备，方行手术治疗，手术顺利未出现并发症。见图1、图2。注：腹主动脉呈瘤样扩张、双侧髂动脉受侵犯，左侧髂内动脉见一髂内动脉瘤AAA治疗的关键是确定动脉瘤上界与肾动脉关系[7]。目前已有的影像学评估方法有：CTA、DSA、MRA、血管腔内超声等。DSA在血管疾病诊断方面仍具有“金标准”的地位，但可高估瘤颈的长度和低估瘤颈直径[8]。目前认为螺旋CT血管造影是最佳的AAA检测手段，其最大优点是可以对扫描获得的数据进行三维重建，得到任意平面、任意角度AAA的图像。术前准确测量AAA的各部位长度、口径，了解动脉扭曲的程度，选择合适的复合体。术前测量的主要参数有：(1)动脉瘤近端注：腹主动脉瘤及左髂内动脉瘤体消失，无明显内漏，双侧肾动脉显影良好瘤颈的直径及长度;(2)动脉瘤体的直径及长度;(3)动脉瘤远端瘤颈的直径及长度;(4)肾动脉下方腹主动脉的直径;(5)肾动脉下方15 mm处腹主动脉的直径;(6)腹主动脉分叉上方15 mm处的直径;(7)肾动脉下方至腹主动脉分叉处的长度;(8)双侧肾动脉下方至双侧髂内动脉的长度;(9)双侧髂总动脉及髂外动脉的直径;(10)双侧髂总动脉的长度。术中操作的关键是顺利导入复合体，依据术前准确测量值，成功释放并固定内支架-人造血管复合体。对AAA累及髂动脉者，应至少保证一侧髂内动脉的血供，在腔内隔绝术的同时，必须加做一侧髂内-髂外动脉转流术或以人造血管搭桥，以维持盆腔脏器及臀部的血供。

　　几点体会：(1)人工支架(分体式)置入释放支架时，移植物上缘的8字形标志除与肾动脉开口下缘标志重叠外，前后2个8字形标志应重叠,以保证对侧短支开口对向对侧髂动脉，防止出现支架扭曲，造成对侧短支对接困难;(2)当释放移植物至1/3时，即支架呈伞状时,可最后进行位置微调，达到精确定位,满意后全部撤出导鞘;(3)释放支架时注意控制性降压，一般将血压降至60～80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),以避免主动脉搏动性血流对支架释放的影响;(4)人工支架(分体式)置入释放支架时，主动脉分叉处及髂动脉部分不要完全释放，以免压缩对侧短支开口处，造成对侧短支对接困难;(5)术前评估时近端AAA瘤颈一般要求>2.0 cm，在临床实践中，近端AAA瘤颈≥1.5 cm也可施行腔内隔绝术，术中需准确定位;需要注意的是近端AAA瘤颈是否有扭曲，AAA瘤体是否呈偏心性，瘤颈是否有钙化，如果存在上述情况之一，将增加内漏机会。近端瘤颈的形态学因素是造成近端内漏的首要原因，保持铆定区移植物与瘤颈紧密贴合是防止内漏发生的最基本也是最重要的措施[9];(6)施行EVGE术后立即造影，部分病人存在内漏，延迟30 min后再造影，这部分内漏多能消失;(7)在进行血管腔内隔绝术开始4例时，术中应用造影剂约150 ml左右，最多1例用了250 ml，后随经验增加，术前应用螺旋CT薄层扫描并应用三位重建，肾动脉开口由于相对位置固定，术中先植入带刻度导丝至相应位置，应用少量造影剂造影显示肾动脉开口位置并标记，然后植入支架-人工血管移植物，成功释放后再造影，术中应用造影剂减少了1/3。

　　EVGE常见的并发症有：(1)介入通路动脉的损伤[10];(2)内漏,Ⅰ型是移植物近端或远端与瘤内壁附着处漏血;Ⅱ型是指血液通过瘤腔上通畅的侧支血管持续进出瘤腔;Ⅲ型是指由移植物本身结构不良引起者，如组件间连接不牢固、织物破损等;Ⅳ型是指移植物管壁孔隙过大发生漏血等;(3)移植后综合征：Rossella[11]报道81%的病人出现轻度的白细胞、C反应蛋白增高，中度的体温升高。有44%的病人仅出现非特异性的轻度至中度背痛;(4)肾功能不全;(5)血栓形成;(6)多器官功能衰竭;(7)移植物移位;(8)肠缺血坏死或肠梗阻等。

　　目前对于AAA特别是比较简单肾下型的AAA是否需要EVGE依然有争论，对于这部分病人来说，传统的手术危险性是较少的[12]。EVGE由于具有不需要开腹及阻断腹主动脉、结扎处理腰动脉等优点，术中失血较少，本组9例患者术中均未输血，而且具有病人易于耐受、恢复快等传统手术无法比拟的优点，使一些有高危因素而无法行开放手术的病人得到治疗机会。本组图例病人若行开放手术恐难以耐受。

　　有研究表明EVGE治疗AAA较传统手术死亡率低，手术并发症率低，术后恢复时间较传统手术缩短[13]。本组采用EVGE治疗了9例AAA病人，效果确切，病人恢复满意。

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