四个瓣膜同时受累的感染性心内膜炎的外科治疗

　　作者：唐杨烽,徐激斌,徐志云　　　作者单位：200433　上海，第二军医大学附属长海医院胸心外科

　　【关键词】 四个瓣膜同时受累 感染性心内膜炎 外科治疗

　　感染性心内膜炎(infective endocarditis，IE) 是由细菌、真菌等病原微生物感染心内膜所引起的炎症，常累及心瓣膜、心内膜及动脉内膜，以感染性赘生物形成为特征。IE的发生一般均存在一定的心脏基础病变，对于存在左向右分流的先天性心脏畸形患者，很容易导致左右心瓣膜的同时感染受累。对于四个瓣膜同时受累的IE患者相对较为少见，目前国内外对此也缺乏相关的外科治疗报道，故本中心回顾性分析我院3例四个心脏瓣膜同时受累的IE患者的临床资料，总结其外科治疗措施、疗效及预后。

　　一、资料与方法

　　1. 一般资料：2008年3月至2010年1月第二军医大学附属长海医院收治3例四个心脏瓣膜同时受累的IE患者，其中男2例，女1例;年龄20～61岁;术前心功能Ⅲ级(NYHA分级)2例，Ⅳ级1例;均以“反复发热、活动后气促不适数月”入院，一般情况差，存在中-重度贫血及不同程度的低蛋白血症，其中1例患者存在有脑栓塞及肾功能不全。入院后超声心动图检查：3例患者均存在巨大的室间隔缺损，缺损间距为1.3～2.7 cm，均为左向右分流，分流处最大血流速度373～448 cm/s;主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣及室间隔缺损右心室面均可见赘生物形成;主动脉瓣存在重度关闭不全(瞬时反流量5～12 ml)，二尖瓣重度关闭不全(瞬时反流量14.7～17.5 ml)，三尖瓣中-重度关闭不全(瞬时反流量9.4～31 ml);左心室舒张末内径62～70 mm;左心室收缩功能：射血分数(EF)49%～75%。血培养提示：格氏链球菌感染1例，咽峡链球菌感染1例，血培养阴性1例。

　　2. 方法：入院后给予替考拉宁200 mg静脉推注12 h一次，盐酸莫西沙星0.4 g静脉滴注1次/d抗感染治疗，并行血培养检查，调整敏感抗生素;同时给予输血、补充白蛋白及静脉营养支持等治疗;体温控制正常2周以上，血培养呈阴性，同时纠正贫血及低蛋白血症，肾功能不全患者血肌酐值恢复正常，患者一般情况明显改善后，行手术治疗。

　　手术均采用胸部正中切口，在全身麻醉、中低温、体外循环下进行，心肌保护采用含血停搏液经左、右冠状动脉开口直接持续灌注。术中主动脉瓣均采用人造机械瓣置换;二尖瓣机械瓣置换1例，在彻底清除瓣膜赘生物后，采用5-0丙烯线连续缝合瓣膜对合缘行成形术2例;三尖瓣的处理是在彻底清除瓣膜上赘生物后均行成形术，其中用心包片修补成形术1例;切除赘生物受累的部分瓣叶后用5-0丙烯线连续缝合瓣膜游离缘，而后再用5-0丙烯线在前瓣游离缘与隔瓣对应瓣缘间断褥式缝合2针行三尖瓣“二孔”成形术1例;赘生物清除后用5-0丙烯线连续缝合瓣膜对合缘并行Devega成形术1例;由于肺动脉瓣上赘生物较大，瓣膜破坏明显，故3例患者在切除受累瓣叶后采用自体心包或牛心包补片行瓣叶置换术，术中切除受累瓣叶，剪取相应形状的自体心包或牛心包补片，瓣叶应适当偏大，用5-0丙烯线采用连续缝合将其底边缝合固定于瓣叶基底部，同时重建瓣叶间交界，注意游离缘张力适中，使瓣叶呈“风帆状”;室间隔缺损均采用自体心包补片修补。

　　二、结果

　　术后1例患者早期出现低心排出量综合征、肾功能衰竭死亡，余2例术后恢复良好。术后1周复查超声心动图示各瓣膜启闭良好，左心室舒张末内径41～45 mm，EF 60%～62%。随访1～2年，心功能均在Ⅰ～Ⅱ级(NYHA分级)，未见心内膜炎复发。

　　三、讨论

　　目前随着高效广谱抗生素的使用，IE的发生率已相对较低;但是存在心脏基本病变，尤其是存在心内分流的先天性心内畸形的患者，仍然是IE的高危人群，对于此类患者一旦出现心内膜炎感染，若不及时诊断及治疗，很容易导致左右心瓣膜同时受累而出现多瓣膜功能障碍。对于先天性心脏病合并有IE的诊断并不困难，但是此类患者由于长期的心脏基础病变的存在、高热、营养状况差等因素，导致患者全身状况较差，存在不同程度的贫血、低蛋白血症及肝肾等脏器功能的损害等，且心功能的储备较差，其均增加了围手术期的风险。所以对于此类患者在感染得以控制、心功能状况尚能维持等情况下，应先积极给予输血、补充白蛋白、强心、营养心肌、纠正肝肾脏器功能障碍以及加强营养支持等对症支持处理，以改善患者的一般状况，减少围手术的病死率。

　　至于手术时机的选择，目前已经公认的对于IE患者的手术指征是：难治性心力衰竭、药物治疗不能控制的感染、反复体动脉栓塞、瓣周漏或瓣周脓肿、真菌性IE、赘生物和人工瓣膜功能障碍等[1]。随着目前高效广谱抗生素的使用，大部分心内膜炎感染均可得到有效的控制，但是大部分患者由于未能及时诊断及治疗，待真正明确诊断时已出现瓣膜赘生物形成，并伴有瓣膜的功能障碍;尤其是存在心脏基础病变，如先天性心内分流畸形患者，如果一旦出现瓣膜赘生物形成并伴有明显的瓣膜功能障碍，手术是其治疗的唯一手段。

　　手术的目的是清除感染病灶、矫正心内畸形、恢复瓣膜生理功能[2]。对于心脏四个瓣膜同时受累的心内膜炎患者，如何选择各个瓣膜的处理措施，对于患者的术后恢复、近远期疗效有着至关重要的意义。一般对于右心系统瓣膜受累以心瓣膜修补为主;左心系统瓣膜受累以心瓣膜置换为主[3]。本组均于术中彻底清除心内赘生物和感染病灶，并在感染部位应用碘伏反复涂擦和生理盐水反复冲洗。3例患者主动脉瓣的处理均采用间断褥式缝合、心室面进针，行机械瓣置换;二尖瓣的处理，1例由于瓣膜严重毁损而行机械瓣膜置换外，余2例由于瓣膜赘生物相对局限，故在彻底清除赘生物后，用5-0丙烯线连续缝合瓣膜对合缘，行瓣膜成形术，术后复查二尖瓣无明显反流，成形效果良好。采用瓣膜修补或同种生物瓣移植是治疗右心瓣膜心内膜炎的首选措施[4-5];而且采用自体心包片修补，取材方便，避免瓣叶切除所致反流和瓣膜置换所致异物植入，随访显示早期效果良好;但心包片成形远期效果尚待进一步研究。“二孔法”成形主要应用于二尖瓣成形[6]，Devega及Kay法成形主要应用于三尖瓣环扩大而出现三尖瓣反流者，但对于三尖瓣环大小正常，而又存在明显三尖瓣反流者，本中心施行“二孔法”三尖瓣成形术，术中注意瓣叶游离缘张力适中，其作用相当于腱索转移，术后复查效果良好，无瓣膜功能障碍及心内膜炎的复发等情况。

　　对于由于先天性心内分流畸形合并四个瓣膜同时受累的心内膜炎患者，长期的心脏基础病变及感染的高消耗状态，致使此类患者心功能代偿能力低、全身状况差，故术中需注意心肌保护，同时适当提高循环灌注压，加强肝肾等重要脏器的保护;术后应加强心功能支持，同时给予必要的静脉营养支持等，以改善患者的全身状况。并且应根据术前及术中瓣膜赘生物培养的细菌药敏结果，继续给予敏感抗生素治疗4～6周，预防感染复发。

　　【参考文献】

　　[1]　汪曾炜，刘维永，张宝仁.心脏外科学.北京：人民军医出版社，2003：1362.

　　[2]　王志农，张宝仁，徐志云，等.复杂性感染性心内膜炎的外科治疗.中华外科杂志，2004,42(11)：657-660.

　　[3]　刘志勇，高长青，李伯君，等.60例感染性心内膜炎的临床诊断与外科治疗.中国胸心血管外科临床杂志，2007,14(3)：181-183.

　　[4]　Carozza A， Renzulli A， De Feo M，et al.Tricuspid repair for infective endocarditis：clinical and echocardiographic results.Tex Heart Inst J,2001,28(2)：96-101.

　　[5]　Couetil JP， Argyriadis PG，Shafy A，et al.Partial replacement of the tricuspid valve by mitral homografts in acute endocarditis.Ann Thorac Surg,2002,73(6)：1808-1812.

　　[6]　Alfieri O， Maisano F， De Bonis M，et al.The double-orifice technique in mitral valve repair：a simple solution for complex problems.J Thorac Cardiovasc Surg,2001,122(4)：674-681.