Glenn手术围术期脑氧代谢的研究

　　【摘要】目的：研究Glenn手术后早期脑部淤血状态对脑氧代谢的影响。方法：选择紫绀型先心病行双向Glenn手术的患儿50例，根据术后CVP高低分为两组，C组为低CVP(CVP最高不超过13 mmHg)20例，P组为高CVP组(CVP最低不小于13 mmHg)30例，利用近红外光谱(NIRS)分别检测术前(未吸氧)、术前(麻醉诱导)、术后2 h、术后24 h、术后3 d、术后5 d的TOI，同时记录术后各点的CVP、BP、HR、SPO2等。结果：两组病例的年龄、性别、体重、射血分数、手术时间、体外循环时间、经皮氧饱和度、平均动脉压等差异均无统计学意义。两组病例术后TOI较术前均有升高(P<0.05)，T0～T2TOI在C组与P组差异无统计学意义，T3～T5P组的TOI值高于C组，且在CVP超过19 mmHg时TOI与CVP相关性较高(相关系数为-0.788，P<0.001)。结论：Glenn手术术后早期脑氧代谢失衡，并且与CVP的增高程度相关。

　　【关键词】 Glenn;脑氧代谢;CVP;TOI

　　[ABSTRACT] Objective： To evaluate the influence of cerebral haemostasis on cerebral oxygen metabolism in patients undergoing Glenn operation. Methods： Fifty cases of cyanotic congenital heart disease were selected for Glenn bidirectional operation， and were divided into two groups according to CVP level after operation. Group C (20 cases， CVP ≤13 mmHg ) ， Group P (30 cases， CVP ≥13 mmHg ) ， Cerebral oxygen saturation and CVP， BP， HR， SPO2 were detected and recorded with the method of near infrared spectroscopy ( NIRS ) at following time points including before detection (without oxygen inhalation)， before operation ( induction of anesthesia )， 2 h after surgery， 24h after surgery， 3 day after surgery， 5 day after surgery respectively.Results： There were no statistically significant difference in age， gender， weight， ejection fraction， operation time， cardiopulmonary bypass time， transcutaneous oxygen saturation，and mean arterial pressure between the two groups. Postoperative TOI level were significant higher than that before the operation in both groups (P<0.05). No significant difference in TOI level at T0～T2 as found between group C and group P but TOI at T3～T5 in group P was significant higher than that in group C. Besides， when CVP was higher than 19 mmHg， TOI was more obviously correlated with CVP (Correlation coefficient -0.788，P<0.001). Conclusions： The imbalanced cerebral oxygen metabolism in early stage after Glenn operation is correlated with the increase of CVP for patients undergoing the operation.

　　[KEY WORDS] Glenn; Cerebral oxygen metabolism; CVP; TOI

　　动物实验证实：脑部淤血状态可影响脑氧代谢[1]，有临床实验显示，先天性心脏病单心室手术后的脑部并发症较高，术后认知功能障碍(postoperative cognitive dysfunction， POCD)在一组ASD患者术后的随访中发生率为0[2]，而Fontan术后POCD的发生率达10.8%[3]，并且证实长期的CVP增高(脑淤血)与远期神经系统并发症相关，一项对126例单心室术后患者的5年随访结果显示，119例无任何并发症的患者所测得的中心静脉压不超过13 mmHg[4]，目前国内外尚无报道单心室术后早期CVP的增高对脑部氧代谢是否有影响，或CVP在什么程度会影响脑氧代谢，因此，本实验设计主要为了研究Glenn术后早期CVP对脑氧代谢的影响以及他们之间的相关性。

　　1　资料与方法

　　1.1　研究对象

　　选择紫绀型先天性心脏病患儿50例，其中DORV13例、TA16例、SV21例，年龄在2月～4岁，体重在5～20 kg，全部选择做双向Glenn手术，分为对照组(C组)和实验组(P组)，C组20例为低CVP的Glenn病例，P组30例为高CVP的Glenn病例，CVP的高低分组以平均CVP13mmHg为界[4]，所有病例术前EF均大于50%，无神智异常，一般情况良好，术后出现严重低心排或低血压、缺氧过程的排除出实验。

　　1.2　方法

　　1.2.1　麻醉和手术

　　所有患者入室后予七氟醚吸入诱导，入睡后开放外周静脉，注射氯胺酮2 mg/kg、芬太尼5～10 μg/kg、维库溴铵0.1～0.15 mg/kg后经口气管插管，呼吸机辅助通气，桡动脉穿刺测血压，右侧颈内及右股静脉置入三腔深静脉导管，测CVP。麻醉维持用七氟醚1%～2%，芬太尼10～30 μg/kg，间断推注维库溴铵，常规监测有创血压、心率、心电图、氧饱和度、中心静脉压、呼气末CO2分压、尿量、体温(鼻温和肛温)、动脉血气分析等。所有患儿均采用胸部正中切口开胸、建立体外循环，维持浅低温CPB，所有患者均在并行循环下完成上腔静脉与右肺动脉吻合术(其中7例患者加做肺动脉环缩术)，术毕均送至监护室继续治疗。

　　1.2.2　数据采集

　　两组病例分别于T0(术前，未吸氧)、T1(麻醉诱导)、T2(术后2 h)、T3=(术后24 h，未吸氧)、T4(术后3 d，未吸氧)、T5(术后5 d，未吸氧)各点检测TOI;于T1～T5利用中心静脉测压模块检测CVP;于T0～T5检测HR、BP、SPO2、平均动脉压。

　　1.2.3　检测方法

　　利用近红外光谱(NIRS-TSAH-100)检测TOI;利用心电监护仪及其中心静脉测压模块检测HR、BP、SPO2、CVP。

　　1.2.4　血流动力学监测

　　检测两组血流动力学各项指标。

　　1.3　统计学处理

　　何江等.Glenn手术围术期脑氧代谢的研究　数据均用(x-±s)表示，使用SAS 8.0统计软件进行数据分析，采用方差分析对其进行分组比较，用t检验进行相关性分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2　结果

　　2.1　一般资料

　　两组患者之间的性别、年龄、体重、射血分数、手术时间、体外循环时间超滤量差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

　　2.2　MAP、SpO2、TOI的比较

　　两组患者的平均动脉压及经皮氧饱和度均无统计学差异(P>0.05);两组患者的脑氧饱和度组内对比在术后各点均较T0增高(P<0.05)，组间比较，在T0～T2，两组患者脑氧饱和度差异无统计学意义(P>0.05)，在T3～T5，两组患者脑氧饱和度差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。表1　患儿一般资料表2　实验组和对照组相比各时间点MAP、SpO2和TOI的变化

　　2.3　CVP与TOI的相关性

　　将实验组30例患者在术后T3、T4、T5各点的CVP值与TOI值进行方差分析及非参数检验，得出CVP13-22组与TOI相关(相关系数为-0.705 ，P<0.001)、CVP13-18组与TOI不相关(相关系数为-0.209 ，P=0.114)、CVP19-22组与TOI相关(相关系数为-0.788 ，P<0.001)。

　　2.4　CVP与TOI的直线相关分析

　　将实验组30例患者在T3、T4、T5各点分别以CVP13-18、CVP19-22、CVP13-22统计学分组的情况下作直线相关分析得出，T3：r=0.1608( CVP13-18)、r=0.7724(CVP19-22)、r=0.6355(CVP13-22)，见图1;T4：r=0.0027( CVP13-18)、r=0.7833(CVP19-22)、r=0.3232(CVP13-22)，见图2;T5：r=0.0455( CVP13-18)、r=0.661(CVP19-22)、r=0.6108(CVP13-22)，见图3。图1　术后1 d P组CVP与TOI值的相关性(T3)图2　术后3 d P组CVP与TOI值的相关性(T4)图3　术后5 d P组CVP与TOI值的相关性(T5)

　　3　讨论

　　目前先天性心脏病的手术成功率在90%以上，然而先心病术后的神经系统并发症仍有一定的发生率，约为0.83%，有研究显示，单心室手术后的脑部并发症发生率较高，并与多种因素有关[4]。长期的CVP增高(脑淤血)与远期神经系统并发症相关[5]，美国德克萨斯儿童医院研究[6]SaO2、rSO2、SvO2三者在单心室与双心室矫治术后的相关性提示：Glenn或Fontan术后rSO2、SvO2间的相关性较双心室组患者差，他们认为脑部静脉淤血状态可能是造成这种差别的原因，一项[7]对比Fontan术后患者与正常人耐氧运动试验显示：相比四肢，脑部氧供/氧耗明显失衡，并且认为这种现象可能与体静脉淤血或低心排有关，但目前国内外还没有研究中心静脉压与这类现象的相关性的报道，故本实验主要研究Glenn术后早期是否存在脑部氧供/氧耗的失衡以及CVP的增高与此的相关性。

　　自1954年Glenn首次应用上腔静脉-右肺动脉吻合术治疗三尖瓣闭锁，即Glenn手术，开创了先心病治疗新的历史，80年代发展为双向Glenn手术，目前已经广泛应用于临床，作为单心室矫治的一期姑息手术，手术成功率高，也为二期Fontan手术创造了条件，但是，单心室手术术后的神经系统并发症发生率较高，已经有研究证实单心室术后的脑部并发症与中心静脉压增高有关，一项对126例单心室术后患者的5年随访结果显示，119例无任何并发症的患者所测得的中心静脉压不超过13 mmHg，动物实验证实：脑淤血状态影响脑氧代谢[8-12]。本实验通过对50例Glenn手术患者术后短期内的脑氧饱和度的研究，结果显示，CVP超过13 mmHg的一组患者与比对照组相比，在麻醉诱导及术后2 h两个时间点，脑氧饱和度没有差异，可能系诱导和机械通气时相对高浓度给氧及手术应激有关，从而掩盖了CVP对脑氧饱和度的影响;而在术后24 h、3 d、5 d，实验显示与对照组相比，实验组TOI较低(P<0.05)，也证实了CVP的增高影响了脑部氧代谢，但是，应用方差分析和非参数检验进一步数据分析显示，CVP在13～18 mmHg范围内，中心静脉压与脑氧饱和度的相关性差，而当CVP超过19 mmHg时，两者的相关性较高(相关系数-0.788，P<0.001)，另外上述分组分别对术后24 h、3 d、5 d进行相关性分析都提示CVP在19～22 mmHg范围脑氧饱和度降低较为明显，说明Glenn术后CVP>19 mmHg的情况下对脑部氧代谢有不利影响，因此，我们认为在临床上，术后控制CVP在一定范围特别是小于19 mmHg有利于脑保护，因某些因素不能有效控制CVP在安全范围的患者，我们认为应该加强术后的随访以便预判神经系统并发症的发生。

　　【参考文献】

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