严重胸部外伤行开胸探查术和肋骨内固定术66例
发表时间：2012-09-27 浏览次数：935次
作者：张堰冬,张华,袁恺,杨进源,姜毅,江来 作者单位：四川省凉山州第一人民医院胸外科,四川 凉山 615000
【摘要】目的:观察讨论胸外伤行开胸探查术和肋骨内固定术的临床效果。方法：剖胸处理胸内脏器完成后，应用环抱式肋骨固定器固定肋骨骨折。结果：除3例因原发创伤死亡或未愈外其余患者均治愈出院，且术后卧床时间短，缓解疼痛效果明显，胸廓无明显畸形。结论：严重胸外伤行开胸探查术和应用环抱式肋骨固定器行肋骨内固定方法简单，手术时间短，患者术后恢复快，取得良好治疗效果。
【关键词】 胸外伤;肋骨内固定术
我科自2007年9月～2009年12月对66胸外伤患者行开胸探查术同时应用环抱式肋骨固定器行同侧肋骨内固定术66例，效果满意，现总结报告如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料：本组患者66例，男50例，女16例，年龄22～66岁，平均38.3岁。坠落伤6例，挤压伤5例，车祸撞击伤52例，工地飞石击伤3例。合并颅脑损伤8例，胸椎损伤3例，腰椎损伤2例，下肢或上肢骨折26例，肝破裂6例，脾破裂10例，肾破裂3例，肺裂伤38例，对侧血胸4例，失血性休克15例。本组患者均合并同侧中等量以上血胸。血胸及同侧多发肋骨骨折均于术前经胸部CT、胸片及胸腔穿刺证实。出现连枷胸者26例，同侧肋骨骨折数量3～10根，固定肋骨根数3～6根。
1.2 方法：手术切口分胸部沿肋骨走行切口和胸腹联合切口两种，手术在完成胸腹腔探查，内脏损伤处理完毕后于胸部切口下方寻找到骨折断端，然后沿肋骨走行方向游离胸外筋膜，应用电刀游离骨折两断端肋间肌肉和筋膜2～3cm，应用环抱式肋骨固定器固定肋骨骨折，固定一根肋骨平均用时5～10min。肋骨固定器走向应与肋骨走向一致，术后常规胸带包扎。
2.结果
术后因多器官功能衰竭死亡1例，胸部创伤出现呼吸窘迫综合症，呼衰纠正无效死亡2例。其余患者均治愈出院。平均带胸腔闭式引流管时间3.1天，平均下床时间5天。63例患者半年至两年内来我院复查，生活质量良好，无明显胸廓畸形。
3.讨论
过去血气胸及凝固性血胸合并同侧多发肋骨骨折患者手术治疗时仅单纯行开胸探查术，因术中肋骨撑开器的使用致肋骨骨折进一步移位，加重骨折;术后虽有胸带加压固定，但会造成胸壁塌陷、胸廓畸形加重，严重影响美观，而且患者错位未予复位固定，咳嗽及活动时会出现剧烈胸痛，甚至加重和引起肋间血管出血、肺损伤。带胸引管时间延长。另外，骨折断端对合差、骨折愈合较慢。多年的临床研究证明，对多发性肋骨骨折者不进行肋骨固定可致出现呼吸窘迫症状不能缓解,病死率明显升高[1]。术后应用牵引外固定法，虽能解决患者胸壁塌陷、骨折对合不良等问题。但患者不能下床活动，而长期卧床可延缓肺功能恢复，增加肺炎、肺不张、肺部感染等肺部并发症的发生，增加患者痛苦[2]。控制性机械通气(呼吸内固定法)虽取得较满意效果，但临床有其应用指征，长期应用并发症较多[3]，未出现低氧血症患者不宜采用[4]。
我们行开胸探查术并应用环抱式肋骨固定器固定肋骨骨折效果满意，体会如下：(1)手术操作时间短，固定肋骨时，只用电刀切开肋骨外侧肌肉筋膜，固定6根单处肋骨骨折约需30min，且不需另做切口，对患者打击不大;对肋骨断端分叉严重的亦可满意固定。(2)方法简单，内固定术后胸腔出血少，带胸引管时间短，3～5天可拔除胸引管，可早期下床活动，促进消化道功能恢复。(3)术后胸部疼痛明显减轻，患者咳嗽有力，可加快肺功能恢复、肺复张，减少肺部并发症发生。(4)环抱式肋骨固定器固定肋骨骨折牢固，避免了术后骨折断端发生移位，固定后肋骨对位确切，可适用于错位较大，病情严重的患者[5]，术后患者胸廓稳定，无胸廓畸形，不影响美观，肺功能减损小。(5)骨折对合好，有利于骨折早期愈合。(6)术后只需胸带包扎，减少其他外固定带来的不便。
该术式不足之处：1.费用较昂贵。2.因术野限制及肩胛骨遮盖，对第1、2、3肋骨骨折难以固定，对侧胸壁骨折能进行较满意固定，且固定肋骨范围只能有进胸肋间上3根肋骨及下3肋骨左右范围之内，尚需进一步改进。
总之，严重胸外伤行开胸探查术和应用环抱式肋骨固定器行肋骨内固定方法简单，患者术后恢复快，取得良好治疗效果。
【参考文献】
[1] 孙光远，赵学维，徐志飞.创伤性连枷胸的治疗[J].山东医学，2005，45(27)：79-80.
[2] 李振龙.多孔有机玻璃板治疗多发肋骨骨折.中国胸心血管外科临床杂志，2004，11(2)：159.
[3] 黄孝迈.现代胸外科学.北京：人民军医出版社，1991:322.
[4] 裘法祖.外科学.北京：人民卫生出版社，1992:322.
[5] 何鹏.重症胸部创伤救治.北京：人民军医出版社，2002:95.
