食管癌术后心律失常296例高危因素及围手术期处理
发表时间：2012-08-24 浏览次数：878次
作者：吴斌,陆松华,景仕银,杨长刚 作者单位：江苏省海安县人民医院胸外科，海安226600
【摘要】 目的：总结食管癌术后心律失常的高危因素以指导围手术期处理。方法：对296例食管癌术后发生心律失常的患者资料进行回顾性总结分析。结果：年龄≥65岁、高血压、糖尿病、肺功能异常、血清钾<4.0 mmol/L、术前心电图ST段改变等是食管癌术后心律失常的高危因素。结论：对于高龄特别是合并有糖尿病、高血压、慢性肺气肿等基础疾病的食管癌患者术前应尽可能控制血压、血糖，改善心肺功能及营养状况，术中注意保持生命体征、血糖的平稳，术后积极处理基础疾病，往往会取得较好效果。
【关键词】 食管癌;心律失常;围手术期
心律失常为术后常见并发症，而胸外科术后心律失常远较其他外科手术多见，特别是高龄患者的发生率明显增加[1]。2005年1月~2009年8月我院食管癌切除患者共296例，术后发生心律失常者64例。我们对其临床资料进行分析，找出高危因素，从而加强其围手术期的处理，减少心律失常的发生。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组食管癌手术患者共296例，其中男167例，女129例;年龄42~83岁，平均68.6岁;其中弓上和颈部吻合124例，弓下吻合172例。术前高血压(>140/90 mmHg)102例，糖尿病(空腹血糖>7.2 mmol/L)43例，其中合并高血压、糖尿病15例，肺功能减退(FEV1/FVC<80%)69例，但FEV1均>1.8 L,术前血清钾<4.0 mmol/L者58例，术前心电图异常为ST段改变，提示心肌缺血79例。
1.2 监测方法 所有患者术后予心电监护连续监测，同时记录心律失常出现的时间、类型、恢复时间。
1.3 统计学方法 使用SPSS16.0统计软件进行数据分析，计数资料比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
本组296例中，有64例术后发生心律失常，发生在术后当天41例、第1天12例，第2天8例，第3天2例，第5天1例，其中窦性心动过速41例，心房颤动11例，房性早搏5例，室性早搏4例，阵发性室上性心动过速3例，死亡1例系房颤患者术后并发肺栓塞。患者术后心律失常经过吸氧、改善贫血、控制血压、血糖，吸痰、抗感染改善肺功能、维持水电解质平衡、镇痛以及抗心律失常药物后，一般在2~3天恢复窦性心律。64例患者所列高危因素与术后心律失常的关系见表1。
3讨 论
心律失常在普胸手术后较为常见，随着患者的年龄增加、基础疾病增多，其发生机率也加大。(1)年龄：本组患者≥65岁患者术后心律失常发生率明显高于<65岁组。可能与老年患者心脏退变，特别是窦房结细胞的退变有关;(2)术前有高血压病：此类患者的心脏储备功能下降，手术创伤、麻醉、缺氧等因素及术后血压控制不平稳，导致心肌耗氧量增加，异位自律细胞的兴奋性相对增加，导致心律失常的发生。围手术期血压的监测及平稳控制，适当使用极化液、扩冠药物以改善心肌血供、氧供，术后注意吸氧、补充足够的血容量及血细胞;(3)前肺功能减退(FEV1/FVC<80%)：此类患者术后肺功能会进一步下降，且常有术后咳痰不利的现象，影响血气交换，导致低氧血症的发生，因为心肌及传导系统对低氧血症极为敏感[2]，从而引起心律失常，故术前肺功能减退也是高危因素。此类患者术前需加强肺功能的锻炼，适当使用抗生素控制呼吸道炎症，支气管扩张剂解除气管微小痉挛，加强心理疏导，消除恐惧，主动咳嗽及深吸气训练以改善肺功能，术中减少对肺的压迫刺激，缩短手术时间以减少麻醉药量的使用，术中注意吸痰，术毕充分膨肺，术后注意吸氧、有效镇痛，鼓励患者主动咳嗽排痰，加强基础护理(翻身拍背)，辅助雾化吸入，以减少低氧血症的发生;(4)糖尿病：合并糖尿病的患者其心律失常发生率明显高于无此基础疾病者[3]，此类患者合并心血管疾病的机率较高，手术创伤后易导致心肌缺血，而且肺部感染机率增加，易导致低氧血症的发生，均增加心律失常的发生。该类患者术前注意饮食控制，同时停用口服降糖药物，改用皮下注射胰岛素同时监测血糖，待控制在7~8 mmol/L时再予手术，术前注意补充蛋白。术中注意监测将血糖控制在13 mmol/L，术后同样加强监测及胰岛素的应用，同时适当补充葡萄糖以减少蛋白分解，注意补充蛋白、电解质，适当有效的抗生素以防感染，加强换药;(5)血清钾的偏低：本组术前血清钾<4.0 mmol/L者术后心律失常的发生率明显高于≥4.0 mmol/L者，提示低血钾患者术后易出现心律失常，该类患者术前适当补充钾以降低心肌细胞的应激性，同时补钾4 g/d，防止发生低血钾从而导致心律失常;(6)心电图ST段改变：术前患者存在心肌缺血表现时其术后心律失常发生率增加，因心肌及传导系统对缺氧极为敏感，而术后心脏负荷明显增加，心肌缺血进一步加重，导致细胞缺氧，从而引起心律失常的发生。术前、术后我们注意给予ATP、辅酶、FDP及扩张冠脉血管等药物改善心肌缺血。有报道手术吻合部位的高低对心律失常的发生存在争论[4]，本组数据提示差异不大，笔者考虑是否是由于胃肠减压不够通畅，胸腔胃扩张导致心肺受压所致。同时术后还应注意保持胸管引流通畅以防胸腔积液、积气压迫心、肺。
总之，对于高龄且合并有糖尿病、高血压、慢性肺气肿等基础疾病的食管癌患者术后发生心律失常的机率明显增加[5]，但只要术前做好充分准备，尽可能改善心肺功能，增强患者应激能力，加强心理护理消除焦虑、恐惧，术中注意保持生命体征、血糖的平稳，尽可能减少手术副损伤及缩短手术时间，术后积极处理基础疾病，及时发现和处理心律失常，往往效果较好。
【参考文献】
[1] 谈进，邱明玲，黄苏，等.食管癌术后心律失常危险因素分析[J].中国临床医学,2007,14(5):636-638.
[2] Avendano CE, Flume PA, Silvestri GA, et al. Pulmonary complications after esophagectomy[J]. Ann Thoarc Surg，2002，73(3):922-926.
[3] 韩雪，李波，张红珊，等.糖尿病患者围手术期心律失常的动态心电监测及临床意义[J].实用心电学杂志,2009, 2(18):117-118.
[4] 黄海波,韩振国,辛华,等.食管癌切除术后并发房颤的原因分析[J].中国肿瘤临床,2008,35(12):683-685.
[5] 施卫东，张彦亮.食管癌225例术后心律失常危险因素分析[J].南通医学院学报，2001，21(4)：384-385.
