门冬氨酸钾镁在心脏瓣膜置换体外循环术中的心肌保护作用

　　作者：王喆妍,骆,璇,王东进,马正良　　作者单位：1.南京大学医学院附属南京市鼓楼医院 心胸外科，江苏 南京 210008;2.南京大学医学院附属南京市鼓楼医院 麻醉科，江苏 南京 210008

　　【摘要】 目的 研究体外循环下行心脏瓣膜置换术中应用门冬氨酸钾镁(potassium magnesium aspartate,PMA)对心肌的保护作用。方法 将20例心脏瓣膜置换者随机分成两组，每组10例。PMA组在停搏液中使用50ml PMA代替常规阜外医院冷血停搏液中的部分氯化钾，使停搏液中K+浓度为18mmol•L-1，Mg2+浓度为8mmol•L-1;对照组应用常规配方，停搏液中K+浓度为20mmol•L-1，Mg2+浓度为4mmol•L-1。两组停搏液的温度相同。监测所有患者的临床效果和术后心律失常发生率。结果 PMA组自动复跳率显著高于对照组(P<0.05)，术后低心排、心律失常发生率均显著低于对照组(P<0.05)。结论 门冬氨酸钾镁在心脏瓣膜置换体外循环手术中有明显的心肌保护作用。

　　【关键词】 门冬氨酸钾镁 心脏瓣膜疾病 心肌保护 体外循环

　　门冬氨酸钾镁(potassium magnesium aspartate,PMA)是由门冬氨酸和钾镁离子组成的螯合剂。因为PMA具有明显的钙通道阻滞作用，理论上具有一定的心肌保护效果，所以被越来越多地用于内科治疗缺血性心脏病。近年来，国内有学者开始尝试使用PMA作为心脏外科体外循环手术中的心肌保护用药，但主要是用在对缺血心肌的心肌保护方面[1]。有关PMA对心脏瓣膜疾病肥厚心肌的保护作用的研究还处于起步阶段[2 3]。我们对20例行心脏瓣膜置换术患者通过随机、对照的方法研究PMA在心脏瓣膜病体外循环手术中对心肌的保护作用。1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　将20例拟行心脏瓣膜置换术的患者随机分成两组。PMA组10例，其中男4例，女6例，行二尖瓣置换术(MVR)4例，行主动脉瓣置换术(AVR)2例，MVR+AVR 4例;对照组10例，其中男5例，女5例，行MVR 5例，行AVR 1例，MVR+ AVR 4例。两组一般资料比较见表1。两组患者均不伴有心肌梗死及肾功能不全，术前心功能均调整到Ⅱ～Ⅲ级。心电图提示房颤、右室肥大或双室肥大、心肌劳损，部分病例伴有不同程度的肺动脉高压，术前查血钾为3.6～4.8mmol•L-1，血镁为3.1～6.1mmol•L-1。20例患者的麻醉方法及各种监测手段相同。

　　1.2 麻醉和体外循环

　　应用Jostra型人工心肺机和Medtronic膜式氧合器，采用芬太尼、异氟烷静吸复合麻醉。心肌保护应用冷血高钾停搏液，晶体与氧合血的比例为1∶4。停搏液的温度为4℃。PMA组：在停搏液中使用50ml PMA代替常规阜外医院冷血停搏液中的部分氯化钾，维持K+浓度为18mmol•L-1，Mg2+浓度为8mmol•L-1;对照组：应用常规配方，停搏液中K+浓度为20mmol•L-1，Mg2+浓度为4mmol•L-1。主动脉开放前不给予利多卡因。灌注量：首次为20ml•kg-1，每间隔30min重复灌注1次(首次的半量)。

　　表1 两组一般资料比较(x-±s)

　　组别n年龄/岁体重/kg体表面积/m2性别(男∶女)术前左室射血分数/%PMA组1052.5±7.569.5±10.61.68±0.14∶659.0±5.0对照组1054.5±6.571.3±9.31.70±0.15∶555.0±7.0

　　1.3 观察指标

　　监测所有患者的心肺转流时间、主动脉阻断时间、心脏复跳情况以及术后24h内心律失常发生率等。

　　1.4 统计学处理

　　数据以 x-±s表示，结果采用方差分析和t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

　　2 结 果

　　见表2。表2 两组手术相关资料比较(与对照组比较，*P<0.05注：表中的心律失包括室上性心动过速、室性早搏、结性房性早搏3种

　　患者全部痊愈出院。术后未发生脑及神经系统并发症。

　　PMA组自动复跳率显著高于对照组(P<0.05)，PMA组术后低心排、心律失常发生率均显著低于对照组(P<0.05)。

　　3 讨 论

　　在心脏外科的临床实践中，无论是先天性心脏病还是心脏瓣膜性疾病，几乎都存在心肌肥厚的病理过程。流行病学研究表明，心肌肥厚患者心源性猝死的发生率远高于正常人群，心源性猝死的发生与室性心律失常密切相关。基础研究已经证明，肥厚心肌发生恶性心律失常的电生理机制是心肌复极时间延长，尤其是内层心肌细胞复极时程明显延长，使心肌细胞跨室壁复极离散度(TDR)增加，容易诱发早期后除极(EAD)和恶性心律失常，而EAD 和TDR 的增加在尖端扭转型室性心动过速(TDP)的发生中具有重要作用[2]。在临床上，随着心肌肥厚程度的加重，体外循环后心脏复跳率明显降低，术后早期心律失常发生率明显上升。

　　PMA是门冬氨酸和钾镁离子的螯合剂。许多研究表明，门冬氨酸在三羧酸循环中起重要作用，对细胞有良好的亲和力，是钾镁的良好载体，可使Mg2+顺利进入细胞内，而Mg2+是心肌细胞膜Na+ K+泵ATP酶的激活剂，可促进K+进入细胞内，从而使心肌细胞极化，同时Mg2+为Ca2+通道的阻滞剂，可以阻断慢钙通道，消除钙超载及EAD，从而降低肥厚心肌发生恶性心律失常的概率[2 5]。目前，临床上常使用镁作抗心律失常药，使阵发性心动过速变为窦性心律。Arsenian等[6]也证实，心室异位节律在输入镁后减少,而钾输入则无同样作用。同时，在体外循环心脏手术中，由于低温、血液稀释等多种原因可以引起术中低镁，继而导致循环功能不稳定[2]。理论上，体外循环术中应用门冬氨酸钾镁，可以增加细胞外镁的浓度，减少全身及肺血管阻力，因而降低心脏负荷，改善心肌功能。同时，门冬氨酸能迅速传递镁钾入心肌细胞内,与钙竞争从而减少心肌缺血再灌注损伤。另外，理论上，镁还有助于冠状动脉扩张，促进冠状动脉血流，有助于体外循环手术后的心功能恢复，减少术后低心排的发生率。

　　在心脏外科手术中使用心肌保护液是一项重要的心肌保护措施。从经典的St Thomas心肌保护液到各种改良的心肌保护液都在临床上进行了广泛的应用和研究。但是，使用PMA作为心脏停搏液中的一种能量底物成分来替代心肌保护液中部分氯化钾的做法并不多见。我们的研究结果表明，在心脏瓣膜病体外循环手术中使用PMA有明显的心肌保护作用，能显著提高体外循环术后心脏复跳率，并显著降低术后低心排与心律失常的发生率。

　　【参考文献】

　　[1]刘明政,吉冰洋,王古岩，等.门冬氨酸钾镁在冠状动脉旁路移植术中对心肌的保护作用[J].中国体外循环杂志,2008,6(1):12 14.

　　[2]赵国安,张存泰,马业新，等.门冬氨酸钾镁对肥厚心肌室性心律失常的抑制作用[J].临床心血管病杂志,2007,23(3):206 209.

　　[3]郑慧,林有光,李逸芬，等.门冬氨酸钾镁在心脏手术中的应用[J].中华心血管病杂志,1996,24(1):31 32.

　　[4]Kang Y J.Cardiac hypertrophy:a risk factor for QT prolongation and cardiac sudden death[J].Toxicol Pathol,2006,34(1):58 66.

　　[5]Anderson M E.QT interval prolongation and arrhythmia :an unbreakable connection?[J].J Intern Med,2006,259(2):81 90.

　　[6]Arsenian M A.Magnesium and cardiovascular disease.Prog Cardiovase Dis,1993,35(4):271 310.