重症肌无力的围术期治疗

　　作者：李润智　　作者单位：山东中医药大学第二附属医院 胸外科,山东 济南 250001

　　【摘要】 目的 探讨重症肌无力(myasthenia gravis，MG)围手术期治疗特点。方法 对13年间外科治疗的35例MG患者的临床特点及围手术期处理情况进行回顾性分析。结果 围术期无死亡，术后发生肌无力危象4例(11.4%)。33例获术后随访，临床有效28例(84.8%)，无缓解3例(9.0%)，死亡2例。结论 MG患者，特别是胸腺瘤或胸腺增生者手术疗效肯定;围手术期的正确处理是手术成功的关键。

　　【关键词】 重症肌无力 胸腺瘤 胸腺切除 围术期

　　胸腺摘除术治疗重症肌无力(myasthenia gravis,MG)已被公认为是目前较为理想的方法。该术式规范，手术难度并不大，但围手术期处理不当将影响手术的成功率。1991年3月至2004年1月我们共手术治疗MG35例，现将围手术期治疗情况报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组35例中男13例，女22例，年龄26～56岁。病程15d～6年。按Osserman MG临床分型标准，Ⅰ型(眼肌型)15例,Ⅱa型(轻度全身性肌无力)13例,Ⅱb型(中度全身性肌无力伴延髓损伤症状)6例,无Ⅲ型(急性暴发性)病例,Ⅳ型(晚期严重型)1例。

　　本组大部分病例以肌无力症状首诊于神经内科，术前胸部CT或MR检查诊断为胸腺增生12例，合并胸腺瘤23例。

　　1.2 手术方式

　　手术均在全麻气管插管下进行，33例采用胸骨正中切口，2例取前外侧附加横断胸骨切口。术中完整切除肿瘤及胸腺，并清除前纵隔脂肪组织。

　　1.3 围手术期治疗

　　本组13例Ⅰ型症状较轻的患者术前仅小剂量口服吡啶斯的明60～120mg•d-1(分3或4次)，症状即可得到良好控制;2例吡啶斯的明用量较大的Ⅰ型患者及20例Ⅱa～Ⅳ型患者术前除口服吡啶斯的明120～360mg•d-1(分3或4)次外，另加用泼尼松15～60mg•d-1，病情平稳1周左右行手术治疗。所有病例术前常规留置胃管，Ⅱa～Ⅳ型患者术晨置胃管时给予一次剂量的吡啶斯的明及泼尼松。术后6h全部病例参照术前用药量自胃管内注入半量吡啶斯的明及泼尼松。

　　2 结 果

　　术后早期出现肌无力危象4例(Ⅱa型1例，Ⅱb型2例，Ⅳ型1例)，均给予气管切开、呼吸机人工辅助呼吸及药物治疗，其中1例术后交替出现肌无力危象及胆碱能危象，采用“干涸疗法”应用呼吸机长达5d，其余患者均于术后36h内一次性顺利拔管脱机。出院疗效评定优良者34例，1例反复应用呼吸机4次。无住院死亡，出院后33例获随访，随访时间1～11年。临床评定优良者28例(84.8%)，复发者5例(15.2%)，其中死亡2例。2例死亡者分别于术后7个月及18个月因反复出现肌无力、呼吸机依赖，最终死于呼吸衰竭。

　　3 讨 论

　　3.1 重症肌无力的手术处理

　　重症肌无力是一种由乙酰胆碱受体抗体(AchRAb)介导的、免疫依赖、补体参与的神经—肌肉接头处的传递障碍性疾病，病变主要累及神经—肌肉接头突触后膜上乙酰胆碱受体(AchR)[1]。乙酰胆碱受体抗体(AchRAb)使乙酰胆碱受体(AchR)变性，从而影响神经—肌肉间传导而致肌无力。对于合并胸腺瘤或胸腺增生的MG患者尽早行胸腺摘除是目前公认的观点。胸腺切除可去除体内异常的乙酰胆碱抗原和抗体，从而改善患者的肌无力症状。本组病例术前胸部CT或MR检查均提示合并胸腺增生，切除胸腺组织的病理检查均显示胸腺淋巴滤泡样增生。

　　胸腺或胸腺瘤切除及周围脂肪组织清除术本身难度不大，关键要求手术彻底。Kurashige等[2]报道54例前纵隔脂肪组织中异位胸腺占75.9%。本组9例患者病理报告异位胸腺，阳性率为25.7%。手术入路多经胸骨正中切口。本组患者经胸骨正中切口33例，横断胸骨入路2例。不论采取何种入路，术中主要需注意保护左无名静脉，切除范围至胸腔顶部的胸腺上脚，清除纵隔胸膜脂肪组织，必要时可切除部分纵隔胸膜。本组26例在手术中清除纵隔胸膜上的脂肪组织时连同纵隔胸膜一并切除，避免了异位胸腺残留在胸膜上，同时缩短了手术时间，提高了手术疗效。

　　3.2 围手术期的药物处理

　　术后肌无力危象是MG行胸腺切除术后发生的最严重的并发症,也是术后死亡的主要原因[34]，故MG手术治疗的关键是围手术期的处理，包括术前和术后药物的应用。

　　3.2.1 术前药物的应用 术前采用胆碱能抑制剂(ChEI)或ChEI+类固醇，待病情控制稳定后再手术是目前公认的观点，但关于类固醇的用量尚无统一定论。本组13例Ⅰ型患者术前仅应用ChEI60～120mg•d-1，症状控制良好，术后3h内均顺利拔除气管插管;2例Ⅰ型和其余20例患者应用ChEI 120～360mg•d-1 的同时，术前加用类固醇(泼尼松15～60mg•d-1)治疗1周左右，术后20例在24h内拔除气管插管，4例行气管切开，其中1例出现应激性溃疡。我们认为，术前激素应用与否不应一概而论，应根据患者症状轻重、ChEI用量来决定。对于症状轻、小剂量CHEI就能良好控制症状的患者，术前不用激素可减少术后并发症的发生。但对于病情较重，尤其是术前曾有肌无力危象者应加大激素用量，直至症状得到稳定控制为止。关于术日晨用药的问题，我们认为也应根据上述原则用药，对于症状轻、小剂量CHEI就能良好控制症状者，术日晨可停用ChEI;而对于病情较重，需加用激素治疗的患者均于术日晨给予ChEI一次剂量，这样使患者能够安全度过麻醉诱导期。

　　3.2.2 术后用药 肌无力危象多发生于术后1～3d。由于MG术后可出现明显的免疫功能紊乱，患者对抗胆碱酯酶药物的敏感性增加，用药不当很容易导致胆碱能危象的发生。故术后应用抗胆碱脂酶药物应慎重。我们的体会是：术后6h服用术前用药的半量，密切观察患者的反应，同时，为避免引起急性胃黏膜病变的发生，术后常规静脉应用抗酸药及保护胃黏膜药。本组除4例发生肌无力危象外，其余患者均恢复顺利。无论是胆碱能危象或肌无力危象，术后密切观察瞳孔大小、口腔及呼吸道分泌物多少、心率快慢、肌束有无颤动、肠鸣音变化等有助于两种危象的鉴别及治疗。本组1例出现胆碱能危象，使用阿托品治疗效果差，呼吸机辅助呼吸后采用“干涸疗法”使患者症状得到缓解，故对应用呼吸机的患者抗胆碱能药应减量使用，并观察调整药量。在危象类型难以区别时勿轻易增加ChEI用量，否则容易诱发胆碱能危象的发生。另外，MG患者术后早期任何情绪变化或感染均易加重肌无力症状甚至导致肌无力危象，故术后应严密观察，加强全身抗感染治疗，同时，进行心理护理。术前留置胃管应作为常规，以便于术后鼻饲，同时有利于及时观察和处理急性胃黏膜病变。

　　【参考文献】

　　[1]王维治.神经病学[M].4版.北京：人民卫生出版社，2001：283284.

　　[2]Kurashige M,Kawai K,Suzuki M,et al.Distibution of thymic tissue in the mediastinal adipose tissue removed at the thymectomy in 47 patients with myasthenia gravis[J].Nippon Kyobu Geka Gakkai Zasshi,1992,40(12)：21822188.

　　[3]Calhoun R F,Ritter J H,Guthrie T J,et al.Results of transcervical thymectomy for myasthenia gravis in 100 consecutive patients[J].Ann Surg,1999,230(4):555561.

　　[4]Venuta F,Rendina E A,de Giacomo T,et al.Thymectomy for myasthenia gravis：a 27year experience[J].Eur J Cardiothorac Surg,1999,15( 5):621625.