心包内肺切除术治疗中晚期肺癌疗效观察
发表时间：2012-07-04 浏览次数：883次
作者：吕会来,王哲,徐振海,林薇 作者单位：石家庄市，河北医科大学第四医院胸心外科
【关键词】 肺肿瘤;心包内切除;外科治疗
近年来采用心包内肺切除术，可提高中央型肺癌患者的切除率及生存率。我科自2001至2007年共行心包内处理肺血管行全肺切除切除治疗中晚期肺癌患者，取得了较好的疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料
全组118例，其中男79例，女39例;年龄36～69岁，平均年龄59岁。病理分类：鳞癌89例，腺癌21例，小细胞癌11例，鳞腺癌7例。根据国际分期标准Ⅱb期(T3N0M0)19例，Ⅲa期(T2N2M0，T3N2M0)91例，Ⅲb(T4N1M0，T4N2M0)8例。排除严重冠状动脉性心脏病病史、严重心律失常或心肌病者[1]。
1.2 术前准备
术前行肺功能检查显示有轻至中度的阻塞性通气功能损害及弥散能力下降，心功能检查示正常者或属代偿早期心脏病患者，均可接受经心包内的肺切除术;经血常规和X线胸片检查提示合并肺部感染者，应采用抗生素控制感染;术前有营养不良或贫血者应给予输血、纠正贫血和加强营养支持治疗。部分患者还要进行咳嗽能力锻炼及呼吸功能锻炼。
1.3 手术方法
全肺切除94例(左侧61例，右侧33例)。肺叶切除24例，左肺上叶切除8例，同时行肺动脉和支气管袖状成形术3例。左肺下叶切除3例，右肺中上叶切除10例，右肺下叶切除3例。心包内结扎肺动脉22例(18.6%)。心包内结扎肺静脉101例(85.6%)，部分心房切除4例。3例因癌肿同时侵犯上腔静脉侧壁而行上腔静脉部分切除心包片修补术。
2 结果
2.1 94例心包内全肺切除者中
9例一度出现肺水肿;5例术后出现心衰，经强心利尿处理后心功能恢复代偿。3例术中出现室性心动过速;2例出现肺感染，1例在结扎肺动脉时因结扎线脱落而出现大出血，手指按压缝合困难，紧急建立体外循环止血，1例在分离肺静脉时破裂出血，手指按压后用4/0 Prolene无创伤滑线连续缝合止血成功;24例心包内肺叶切除术者，术中及术后未出现呼吸和心脏方面的并发症。本组死亡2例，病死率为1.69%，其中1例因右全肺切除术后发生呼吸衰竭，用呼吸机维持呼吸，后因呼吸衰竭死亡。另1例因支气管胸膜瘘后出现严重感染，后因呼吸、循环衰竭而死亡。
2.2 本组随访104例，随访率为88.1%。失访病例按1年内死亡计算，患者术后1年生存率77.1%(91/118)，3年生存率24.6%(29/118)，5年生存率11.9%(14/118)。
3 讨论
近年来肺癌发病率逐年增加，中央型中晚期肺癌增多，如强行分离血管、肺门术中危险大。采用心包内处理血管或切除部分心房壁完成肺切除术，可显著提高中晚期肺癌的手术切除率，对心肺功能尚好的患者仍能达到根治性目的。该术式有很好的安全性[1]，为患者行进一步放、化疗及免疫治疗创造了条件，取得了较好的临床效果。
3.1 术前检查
患者在术前均行腹部B型超声、全身骨扫描、颅脑CT检查未发现有确切远处转移。心包内处理血管肺切除时应慎重评估患者对手术的耐受情况，尤其右全肺切除时应慎重，术前通过胸部X线片，CT、MRI检查了解血管受侵情况。近来报道螺旋CT、增强CT血管造影(CTA)能较好地显示血管与肿瘤的关系。CTA可从多角度、多层面观察，其能预测血管能否处理的正确率明显强于横断面CT[2]，可选择使用。
3.2 手术适应证
根据本组体会及相关文献[3]，总结心包内处理肺血管肺切除的手术适应证如下：(1)需作全肺切除术的晚期肺癌，特别是晚期中央型肺癌，术前或术中发现肺门已有血管周围侵犯或淋巴结与肺门血管粘连严重，解剖难以分离出肺动脉、肺静脉;(2)部分晚期肺癌，只需作肺叶切除，而病变侵犯肺叶的肺静脉，只有从心包内处理肺静脉，使肺叶切除术成为可能;(3)全肺切除术，肺动脉过短，无法上钳及缝扎或易脱落引起致命性大出血者;(4)术中解剖血管时，不慎造成损伤出血而无法在心包外处理者;(5)癌组织侵犯心包内肺静脉，肺静脉干内部有癌栓，甚至肿瘤侵及部分左心房时;(6)癌组织侵犯心包，需作部分心包切除时。
3.3 手术要点及注意事项
(1)在肺门前，隔神经后1 cm处，沿神经平行方向切开心包，如肿瘤累及膈神经，可在其前方切开心包，并将受累的膈神经、心包及病肺一并切除;(2)如某支血管处理困难，可先处理支气管和较易处理的血管，最后将肺向外牵拉，充分暴露该血管后，再用无创伤血管钳夹住该血管之根部切断缝合;(3)对肿瘤侵犯肺动脉者，可行肺动脉袖状成形术或肺动脉、支气管袖状成形术减少全肺切除的比例，最大限度地保留了肺功能[4];(4)肿瘤侵及心房，可行左心房部分切除，左心房切除应少于左心房1/3范围[5]，以免左心房容积缩小过多而发生肺水肿及心力衰竭;(5)肺静脉较易处理，但应注意静脉变异[6]，防止误扎，术中应仔细探查，同时由于静脉壁较薄，注意肺静脉后壁的钝性分离，以免损伤出血;(6)心包内处理肺血管造成的心包缺损，范围小可作为心包开窗引流用，如过大(>5 cm)用涤纶补片修补一部分，防止心疝的发生[7]。肺癌组织侵及上腔静脉者，应先结扎奇静脉，游离上腔静脉，切除肿瘤侵犯的静脉壁，切除后静脉壁缺损在血管周径的1/2以内，可用心包片修补成形。
3.4 术中并发症的预防
(1)术中心律失常。部分病例由于手术操作刺激心脏，引起室性早搏、室上性心动过速，除注意操作轻柔外，可予5%的利多卡因10 ml喷射心脏表面，能起到很好的抗心律失常作用。(2)预防大出血。心包内处理肺血管操作中一旦出现大出血，应立即用手指捏住或压迫血管破裂处，吸净周围血液，加快输血速度，用无创伤血管钳止血，再作Prolene无创伤滑线缝合，必要时可行体外循环下止血。(3)预防急性肺水肿。在切除了部分左心房的患者，由于左心房容积变小，易发生肺水肿，因此应注意液体输入速度及量，防止肺水肿发生。
心包内处理肺血管行肺切除术，在技术上无特殊困难，对于部分肺癌手术患者可能更为安全，大大提高手术切除率，提高远期生存。同时由于心包内处理肺血管病例的病期一般偏晚，术后宜给予化疗、放疗或免疫治疗等综合治疗，以便获得较好的疗效。
【参考文献】
1 吴英恺主编.肺切除的几种特殊技术.国际心胸外科实践.第1版.上海：上海科学出版社，1996.273.
2 郭永庆，赵凤端，染朝阳，等.肺癌心包内血处理血管的全肺切除手术59例.中华胸心管外科杂志，2001，17：8283.
3 谭群友，王其泽，孙玉鹗，等.肺癌侵犯中央肺血管及其可切除性的研究.中华胸心血管外科杂志，2000，16：205207.
4 周清华.局部晚期肺癌扩大性手术的应用指征及进展.中国癌症杂志，2003，13：411415.
5 王平，熊健，彭俊，等.左心房部分切除肺动脉袖状切除治疗肺癌.肿瘤，2002，4：443.
6 周清华，刘伦旭，杨俊杰，等.肺及部分左心房切除治疗中心型肺癌.中华胸心血管外科杂志，1997，13：3436.
7 谢尔期主编.普胸外科基础.第1版.北京：人民卫生出版社，1991.23.
