脑卒中后抑郁的相关因素研究

　　作者：刘川 庞 猛 宋继东 陈嘉峰 作者单位：北华大学附属医院神经内科，吉林 吉林 132011

　　【摘要】目的 研究脑卒中后抑郁(PSD)的相关因素，为卒中后抑郁提供可能的预测因素和生物学依据。方法 收集神经内科住院的脑卒中病人共50例，根据汉密尔顿抑郁量表(HAMD)得分情况分为抑郁组和非抑郁组，选择健康体检者作为对照组，就PSD发生可能相关的32个因素进行单因素相关分析及多元回归分析，并进行血清中总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、脂蛋白水平的测定。结果 脑卒中后抑郁总发病率46.0%，其中轻度抑郁占22.0%，中度抑郁占18.0%，重度抑郁占6.0%。对看护人的满意程度、神经功能缺损评分(DND)、社会支持情况(SSRS)与PSD发生密切相关。PSD患者血清TC水平低于对照组和非抑郁组，HDLC水平亦低于对照组，并且具有统计学意义。结论 PSD的发生是神经生物学因素和社会心理学因素共同作用的结果，血清TC水平降低与PSD具有相关性。

　　【关键词】 脑卒中 抑郁状态 相关因素 血脂

　　卒中后抑郁(poststroke depression，PSD)是脑卒中后急性期至2～3年内常见的并发症。PSD的发生不但与卒中损伤部位和卒中后神经功能缺损程度等生物学因素相关，还与病人本身的人格特征、认知功能损害程度以及社会支持等心理社会因素有关。近几年来一些研究表明血脂异常与自杀和抑郁有关，但研究结果不尽相同。关于PSD的诊断标准暂时尚缺乏统一认识，临床无统一的诊断标准，而且又缺乏特异性的生化指标，故容易出现临床漏诊。本文就卒中后抑郁发生的相关因素进行探讨。

　　1 资料与方法

　　1.1 资料 收集2003年10月至2004年10月期间吉林大学第一医院神经内科住院患者共50例，其中男33例，女27例;年龄(54.64±10.0)岁。其诊断符合全国第四届脑血管病学术会议制定的诊断标准，并经头部CT或MRI检查证实。同时根据得分情况分为抑郁组和非抑郁组，在评分的同时进行血清总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、脂蛋白水平的测定。选择神经内科门诊的健康体检者作为对照组，在性别、年龄、职业、文化程度等方面，实验组和对照组无组间差别。

　　1.2 方法

　　1.2.1 抑郁症候群的判定 抑郁诊断符合中国精神障碍分类与诊断标准第3版(CCMD3)的有关标准及国际精神疾病分类第10版(ICK10)诊断标准〔1，2〕，并进行汉密尔顿抑郁量表 (HAMD 17项版本)、汉密尔顿焦虑量表(HAMA 14项版本)、医院焦虑抑郁量表(HAD)的测查〔3〕。HAMD总分<7分为正常，7～17分为轻度抑郁，18～24分为中度抑郁，>24分为重度抑郁。

　　1.2.2 CT检查及病灶位置的判定 CT检查结果均采用患者病后24～72 h由本院CT科所摄CT片。参考张庆臣〔4〕的判定方法，测定指标如下。(1)损伤容积(LV%)：以最大损伤平面的面积与通过侧脑室体的脑平面面积之比来表示(取百分数)。(2)损伤前极到额极的平均距离(AP%)：计算CT片上可见的各损伤平面的前极到额极的距离与所在层面最大的额枕极间距离之比，将各个平面中测得的值相加取其平均值换算成百分数。(3)病灶位置的判定：如果AP≤40%即认为位前部病变，AP >40% 为后部病变。脑干、小脑的病灶不在此范围内。这样把病灶分为左侧、右侧、双侧、脑干、小脑组。左侧、右侧病灶又可分为左前、左后、右前、右后4个组。

　　1.2.3 量表的测定 由经过训练的医师对所有病例进行汉密尔顿抑郁量表 (HAMD 17项版本)、汉密尔顿焦虑量表(HAMA 14项版本)、医院焦虑抑郁量表(HAD)、社会支持评定量表(SSRS)、简易智能精神状态量表(MMSE)、神经功能缺损程度评分标准(DND)、SF36简明健康状况调查表测定。量表测定均在发病2 w末进行，为避免生物节律和疲劳对情绪的影响均在晚18∶00～20∶00进行检查。检查前首先向患者说明情况取得信任合作;其次进行详细的神经系统检查，评估神经功能缺损程度;最后进行量表测定。

　　1.2.4 标本采集 50例患者均于入院24 h内晨起6∶30采取空腹静脉血4 ml送检验科测定。

　　1.2.5 试验仪器 日立7170A型全自动生化分析仪。

　　1.3 统计学方法 对所有研究因素进行t检验或χ2检验、多元Logistic逐步回归分析，确定其影响程度。全部资料采用SPSS 13.0统计软件进行统计分析。

　　2 结 果

　　2.1 PSD的发病率 50例脑卒中患者，1个月内有23例被诊断为PSD，其发生率46.0%;其中轻型抑郁11例(22.0%)，中度抑郁9例(18.0%)，重度抑郁3例(6.0%)。抑郁组HAMD总评分为(24.52±3.43)分，非抑郁组的总评分为(8.96±4.31)分。

　　2.2 单因素分析 选取36个因素经t检验及χ2检验后，其中11个因素(包括社会交往、家庭关系、对照顾人满意度、人格特征、病灶位置、AP值、病灶容积、病灶体积、神经功能缺损程度、社会支持、日常生活能力、卒中后病程、家族史)抑郁组和非抑郁组具有统计学差异，为PSD的相关因素(见表1)。

　　2.3 多元逐步Logistic回归分析 以单因素分析选出的独立性较好且与PSD相关的12个因素，以HAMA 分值为自变量、以HAMD评分程度为因变量进行多元逐步Logistic回归分析选出最优模型(见表2)。

　　本研究结果显示，PSD的发生是多因素共同作用的结果。以α= 0.05为水准，卒中后病程、对照顾人的满意程度、神经功能缺损程度、社会支持情况、卒中后病程为PSD的显著因素。其中左前病灶、神经功能缺损程度是卒中病人发生PSD的危险因素。HAMD评分程度的高低主要与HAMA分值、神经功能缺损程度、病灶最前点到额极距离的比值相关。HAMA分值的高低对HAMD评分高低起着决定性的影响，HAMA分值越高HAMD评分程度越重。

　　2.4 脑卒中患者血清中血脂水平的比较 见表3。本研究可见抑郁组血清TC低于对照组(P<0.01)和非抑郁组(P<0.01)， HDLC水平亦低于对照组，而TG、LDLC水平在各组间的差异无统计学意义。抑郁组所有的血脂指标与抑郁症的严重程度没有相关性。 表1 PSD的单因素分析表2 多元逐步Logistic回归预测模型参数表3 两组血脂水平比较

　　3 讨 论

　　国内外文献报道，PSD发生率多在20%～50%， Pohjavaara等〔5〕研究486例55～85岁的缺血性脑卒中患者，抑郁的总发生率为40.1%。国内龙洁等〔6〕报道PSD发生率为34.2%。上述文献报道有差异，可能与病例选择、病期、诊断标准等的不同有关。本研究结果显示脑卒中后抑郁发生率为46.0%，其中轻度抑郁占22.0%，中度抑郁占18.0%，重度抑郁占6.0%，与国内外文献报道类似。

　　PSD并非单一因素所致。笔者选取已报道的36个因素为本组研究因素，通过单因素相关分析及多元回归分析得出：对照顾人的满意程度、神经功能缺损程度、社会支持情况、卒中后病程等因素是与PSD发生密切相关的主要因素，其中病变为左前病灶以及神经功能缺损程度是卒中病人发生PSD 危险因素。

　　3.1 病灶位置 本组资料显示PSD 发生与病灶位置有关，以左前部发生率为高。回归方程显示左前病灶为卒中病人发生PSD的危险因素。此结论与大多数国内外报道相一致。PSD发生与病灶位置相关的原因可能与其解剖学基础和5HT系统、NE系统在脑中的分布有关。与右侧卒中相比，左侧卒中引起的5HT及NE能神经元破坏相对较轻，不足以引起代偿性的受体水平上调，导致了2种神经能神经元功能的降低而引起抑郁;前部的病变可能影响区域内NE和5HT通路，导致神经细胞代谢障碍和这些介质的耗竭，故容易发生抑郁。

　　3.2 社会支持 本研究证实社会支持质量与PSD的发病率密切相关，并可作为PSD的预测因素。Kotila等〔7〕报道卒中病人与照料者之间存在着相互影响，照料者抑郁会使病人的抑郁加重。社会支持不足的PSD患者死亡率高，在有社区活动地区的卒中后病人患PSD的人数要少于无社区活动地区，这提示适当的康复活动可减少PSD的发生。

　　3.3 家庭关系 本组资料显示家庭关系和睦、对照料人满意的患者PSD发生率低，反之发生PSD的几率高。研究结果证实，脑卒中患者在卒中后特别需要家人的支持。Astrom 等〔8〕也报道，社会接触减少、人际关系差及家人的责备是脑卒中后2年内发生抑郁的主要预测因素。

　　3.4 神经功能缺损程度及日常生活能力 目前大多数学者认为，神经功能缺损程度、日常生活能力与PSD有关，躯体功能的丧失是情绪障碍发生的重要因素之一。本研究显示：抑郁组的神经功能改善或缺损及日常生活能力明显低于非抑郁组;从回归方程可以看出，神经功能缺损评分是PSD的保护因素，评分越高，PSD发生的几率越大。

　　3.5 病前人格特征 抑郁症的发病与人格密切相关，不稳定的人格特征对抑郁障碍发生所起的作用不容忽视。本研究结果显示内向性格的卒中病人更易发生PSD，性格不同对PSD的发生有显著差异。原因可能为：①性格内向的人有潜在的抑郁因素，在受到突然的刺激如肢体瘫痪、失语时诱发抑郁;②性格不稳定者遇刺激后常有强烈的情感反应，不能自我控制，易发生情感障碍;③病后因神经功能障碍不能很快康复，长期的情绪反应引起的大脑功能减退导致心理障碍。

　　PSD的其他危险因素还包括年龄、性别和吸烟饮酒史等，但本组资料未发现PSD与患者的年龄、性别有明显的相关性。

　　卒中后抑郁是一个持续时间较长的病理状态，为神经生物学因素和社会心理学因素共同作用的结果。经多因素分析得知，内向不稳定个性、左侧大脑半球前部病灶、家庭和社会的支持情况、神经功能缺失情况等与其高度相关。这些因素还提示了许多治疗的干预位点，如通过家庭心理治疗，改善患者的家庭关系，可以促进抑郁症状的恢复;通过加强患者恢复期的护理和监督，早期发现PSD高危人群，以便早期干预。需指出的是本研究中的样本对整个脑卒中患者代表性不足，因此有待扩大样本，改进方法后进一步探讨。

　　有研究表明，低胆固醇浓度与抑郁症相关。Engelberg〔9〕发现血清胆固醇水平降低可使脑细胞膜脂质微黏度下降，从血中摄取的5HT减少，导致脑内5HT水平降低。Terao等〔10〕报道血清胆固醇水平与脑内5HT受体数目呈正相关，并认为可用血清胆固醇水平推测脑5HT功能。从本组50例病人的血清中血脂水平的测定结果可以看出：抑郁组血清TC水平低于对照组和非抑郁组， HDLC水平亦低于对照组，并且有统计学意义，而TG、LDLC水平在各组间的差异无显著性。这一结论与有关文献报道基本一致。有研究认为，抑郁症患者的中枢单胺氧化酶活性增高，导致中枢NE水平降低，而中枢NE与外周NE呈高度正相关，当其降低时，外周NE水平也降低，导致外周β受体 腺苷酸环化酶系统活性低下，使T细胞增生，白细胞介素2的释放增加，而白细胞介素2能降低胆固醇水平〔11〕。同时本研究发现3组患者的血脂浓度与各评定量表分值之间无显著相关，提示血脂浓度与病情的严重程度无关，与文献报道一致。

　　脂质代谢与单胺类神经递质有密切关系，卒中后抑郁患者中存在着血脂代谢异常，低胆固醇浓度与PSD具有相关性，抑郁组血清TC及 HDLC水平与对照组相比较有显著的差异性。许多研究结果显示TC水平与自杀的严重程度呈明显相关，提示抑郁症患者的自杀行为可能与脂质代谢异常有关。

　　【参考文献】

　　1 中华医学会精神科分会.中国精神障碍分类与诊断标准〔M〕.第3版.济南：山东科学技术出版社，2001：87.

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　　4 张庆臣，徐长忠，梅又雪，等.脑血管意外抑郁症状群的多因素相关研究〔J〕.中国神经精神病学杂志，1993;19(2)：735.

　　5 Pohjavaara T，Leppavuon A，Siira I,et al.Frequency and clinica determine ants of poststroke depression〔J〕.Stroke，1998;29:23117.

　　6 龙 洁，刘永珍，蔡焯基，等.卒中后抑郁状态的发生率及相关因素研究〔J〕.中华神经科杂志，2001;34(3):145.

　　7 Kotila M，Numminen H，Waltimo O,et al.Depression after stroke：results of the finnstroke study〔J〕.Stroke,1998;29:36872.

　　8 Astrom M，Adolfsson R，Asplund K.Major depression in stroke patients.A 3year longitudinal study〔J〕.Stroke，1993;24:97682.

　　9 Engelberg H.Low cholesterol and suicide〔J〕.Lancet,1992;339:727.

　　10 Terao T，Yoshimura R，Ohmori O,et al.Effect of serum cholesterol levels on metachlorophenylpiperazine evoked neuroendocrine responses in healthy subjects〔J〕.Biol Psychiatry，1997;41:974.

　　11 Reveley MA.Cholesterol and mental disorder〔J〕.Br J Psychiatry，1996;169:682.