胸骨肿瘤扩大切除加自体髂骨植骨胸骨重建9例分析
发表时间：2012-07-11 浏览次数：851次
胸骨肿瘤扩大切除加自体髂骨植骨胸骨重建 作者：滕志华 作者单位：
【关键词】 胸骨肿瘤扩大切除加自体髂骨植骨胸骨重建
胸骨肿瘤是一种少见疾病，目前国内有关文献报道不多。我院对9例胸骨肿瘤患者行扩大切除术，并同期行自体髂骨植骨胸骨成形术，均获得了成功。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2000年1月至2007年1月义乌市中心医院收治9例患者，其中男性6例，女性3例。年龄25～56岁，平均年龄(34.50±7.31)岁。病程1～60个月，平均(14.10±9.03)月。病人主要以胸前无痛性肿块增大明显而就诊。体查发现胸骨柄肿块7例，最大为5cm×4cm，最小为3cm×2cm，胸骨体肿块1例，约为3cm×4cm，胸骨体肿瘤侵及胸骨柄1例，大小约为5cm×4cm。肿块均隆起于胸骨，质硬，固定，无明显压痛，表面光滑，与皮肤无粘连。术前诊断：胸骨软骨肉瘤1例，胸骨软骨瘤5例，胸骨转移性肿瘤1例，胸骨恶性肿瘤2例。
1.2 影像学检查 X线胸部正侧位片显示9例病人胸骨肿块处均有不同程度的骨质破坏，伴有向前后增大的骨质和软组织阴影。其中有4例骨质向外骨化明显，2例发现骨膜反应，1例伴有分房皂泡样改变，2例见多数凿孔状溶骨区。9例病人均进行了CT检查，发现胸骨肿块处均有骨质和软组织影向前后增大，骨质有不同程度的破坏。X线测量肿块直径≤5cm的7例，>5cm的2例。
1.3 手术方法 本组9例手术，骨切缘均距肿块边缘2cm行扩大切除，肌肉和皮肤切除适当保守，以利修复胸骨缺损。7例行胸骨柄切除及两侧锁骨头和两侧的第一、二肋软骨胸骨端切除，清除浸润软组织，用钢丝将两侧的锁骨头缝合固定，7例均取与缺损相应大小的自体髂骨，用钢丝分别缝合固定于两侧的肋软骨断端及胸骨体上。1例行胸骨体部分切除术，取与缺损相应大小的自体髂骨用钢丝固定于两侧的肋软骨断端及胸骨体上。1例肝癌胸骨转移，行肝癌和胸骨转移癌同期切除，行部分胸骨体及大部胸骨柄切除，取自体髂骨植骨并固定于两侧的肋软骨断端、胸骨体及胸骨柄上。9例均潜行游离两侧的胸大肌皮瓣，再拉拢对端缝合，覆盖修复创面。
1.4 病理结果 胸骨软骨肉瘤1例，胸骨骨髓瘤2例，胸骨骨巨细胞瘤1例，胸骨软骨瘤4例，胸骨转移性肿瘤1例。
2 结果
本组9例病人术后除1例病人左髂窝切口处有少量渗液，经抗炎、换药后治愈外，其他均无并发症发生，恢复良好，术后呼吸运动正常。出院时拍片检查：X片显示自体髂骨重建的胸骨位置良好。痊愈出院后随访半年，病人胸廓外观良好，呼吸运动时胸骨重建处无不适感，X片复查显示重建胸骨位置良好，侧位片重建胸骨接近正常，骨质密度无明显变化，未见吸收和破坏。半年时复查CT，横断面和三维重建显示：重建胸骨位置良好，骨质密度无明显变化或稍高，与周围骨性组织有部分相互愈合，肿瘤未见复发迹象，呼吸功能正常。9例病人随访至今未复发。
3 讨论
凡是胸骨良性肿瘤、胸骨原发性恶性肿瘤无明显远处转移者、胸骨转移瘤，原发病灶控制较好又无其他处转移病灶者都应积极采取手术治疗。文献中大多赞同手术，并强调彻底地扩大切除是预防复发的关键。即使是良性肿瘤也应行扩大切除术，以防止复发和恶变[1]。最好距肿块2cm左右一并切除肿瘤和周围的正常骨组织，包括切除附近的两侧锁骨头及部分肋软骨[2]。对待肌肉和皮肤可适当保守一些，以利修复创面。
胸骨缺损较小者，无须特殊修复，大块缺损时，术后应防止胸壁软化所造成的反常呼吸。胸壁重建的原则为：①重建硬胸壁，恢复胸壁的坚固性和稳定性;②用软组织和皮肤覆盖于胸壁上，保持胸壁的密闭性[3]。曾有很多方法来修补缺损的胸骨，有采用异体骨、肌瓣、皮瓣、大网膜、钢板、有机玻璃、涤纶布、硅橡胶片及Marlex网等[1~5]，但以往的材料通常缺乏很好的支持力，就是有异物反应，易感染，不能随呼吸运动伸展，并会发生松脱、破裂或疼痛。因此选择合适的材料至关重要。
新鲜自体髂骨成骨潜能最大，可提供一些活的骨细胞，其骨松质量多，细胞存活时间也长，自体骨移植所携带的骨膜对新骨的形成是一种强烈的刺激剂。骨松质有利于组织液扩散和血管肉芽组织的侵入，有较大的骨内面，对骨痂的形成十分有利，并且骨松质内有丰富的红骨髓，内含原始的网状细胞，未成熟的造血细胞及骨髓血管内皮细胞等，均能提供丰富的骨皮质细胞，有利移植髂骨的存活和愈合。正常的胸骨与髂骨性质相近，外观亦较相近，具有固定可靠、无排斥、不易感染等优点,其加以修正和设计后，能够较好地替代胸骨。我们认为以自体髂骨重建胸骨是较为理想的选择。
另外注意植骨修复后应加胸大肌肌皮瓣覆盖，这也是胸骨缺损修复成功的重要举措。在胸骨重建术中，如有积液蓄留，易发生继发感染，造成手术失败，一定要放置引流管，使渗液能够流出，各层组织及时贴紧，早日愈合。
【参考文献】
1 程源恩, 伊盛权. 原发性胸骨肿瘤的外科治疗[J]. 中华外科杂志, 1983, 10(10)：621-622.
2 谭正, 肖高明, 周石林. 胸骨肿瘤的扩大切除及修补：附7例报告[J]. 当代医师, 2006, 2(6)：24-25.
3 苏应衡, 郭兰敏. 实用胸部外科手术学[M]. 济南：山东科技出版社, 1996.400-403.
4 Incarbone M, Nava M, Lequaglie C, et al. Sternal resection for primary or secondary tumors[J]. J Thorac Cardiovasc Surg,1997, 114(1): 93-99.
5 Soysal O, walsh GL, Nesbitt JC, et al. Resection of sternal tumors: extent, reconstruction, and survival[J]. Ann thorac Surg, 1990, 86(5):973-978.
