开胸术后胸膜外镇痛的效果观察
发表时间：2012-06-28 浏览次数：830次
作者：陈实,李德川,刘华 作者单位：重庆市三峡中心医院百安分院胸外科
【摘要】 目的：探讨开胸术后患者胸膜外镇痛的临床效果。方法：对2006年1月～2011年10月收治的开胸手术患者120例随机分为两组，术后采用胸膜外镇痛60例为观察组;术后采用硬膜外留管接泵镇痛60例为对照组。对比术后应用2种镇痛方法的患者切口疼痛程度、不良反应发生情况。结果：两组术后6 h、12 h、24 h、48 h镇痛效果差异无统计学意义(P>0.05)，不良反应差异有统计学意义(P<0.01)。结论：开胸术后应用胸膜外镇痛，临床效果好且不良反应少，使用方便，应在临床广泛推广应用。
【关键词】 开胸术;胸膜外镇痛;硬膜外镇痛
[ABSTRACT] Objective： To discuss the clinical effects of extra-pleural analgesia for patients after thoracotomy.Methods：A total of 120 patients underwent thoracotomy in our department from January 2006 to October 2011 were enrolled and divided into two groups randomly. The treatment group (n=60) were treated with extra-pleural analgesia after the surgery while the epidural analgesia pump was adopted for the control group (n=60). The incision pain degree and the occurrence of adverse effects in two groups were compared. Results：No obvious difference in analgesia efficacy between groups at time intervals of 6 h， 12 h， 24 h， 48 h (P>0.05) was observed. There was obvious difference with statistical significance (P<0.01) in the occurrence of adverse effects between two groups.Conclusions：Extra-pleural analgesia should be applied into the pain control for patients underwent thoracotomy. It has good clinical effects， few adverse effects， and easy operability. Thus， it shall be widely applied.
[KEY WORDS] Thoracotomy; Extra-pleural analgesia; Epidural analgesia
患者开胸术可引起剧烈的术后疼痛，严重影响患者的呼吸运动，使通气效率下降，咳嗽无力，可导致肺不张、低氧血症、肺部感染，甚至呼吸窘迫等并发症。因此，开胸术后的镇痛治疗极为重要[1-4]。2006年1月～2011年10月对开胸术后的患者采用胸膜外镇痛，效果满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选择2006年1月～2011年10月在全麻下行开胸术的患者共120例，男性41例，女性19例，年龄19～68岁，平均年龄42岁。120例患者中食管贲门癌46例，肺部及纵膈疾病74例。120例患者随机分为两组，观察组、对照组各60例。
1.2 方法
观察组60例患者术后采用留置胸膜外管镇痛，开胸术毕关胸前，由手术医生将导管置于胸膜外与肋间肌间隙内，并在胸膜缝扎固定导管，胸膜外导管出皮肤处用静脉贴固定。注药方式：每隔6 h从胸膜外导管注入0.75%布比卡因5 mL加生理盐水15 mL。对照组术后采用留置硬膜外管接泵镇痛。
对照组患者开胸术后由麻醉师置硬外管接镇痛泵，泵内镇痛药物有吗啡8 mg+加0.125%布比卡因100 mL，推注速度为每小时2 mL，持续48 h。
1.3 评价标准
观察两组患者开胸术后切口疼痛程度和镇痛不良反应发生情况，镇痛效果用世界卫生组织规定标准评定分4级：0级(无痛)：患者咳嗽时切口无痛;1级(轻)：咳嗽时切口疼痛，但能有效地咳嗽，安静时无痛，睡眠基本不受干扰;2级(中)：中度持续的疼痛，患者不敢咳嗽，睡眠受到干扰，需要镇痛药;3级(重)：强烈持续疼痛，患者难以忍受，需要使用镇痛药[3]。0～1级患者为镇痛效果满意，2～3级患者为镇痛效果不满意，需加用肌注吗啡或杜冷丁协助治疗。不良反应主要观察对镇痛期间出现的呼吸抑制、皮肤瘙痒、皮肤压疮、恶心呕吐等。
1.4 统计学处理
采用SPSS10.0统计软件进行统计学分析，率的比较采用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 开胸术后镇痛效果
两组患者开胸术后6 h、12 h、24 h 、48 h镇痛效果均满意，组间比较差异均无统计学意义(均P>0.5)，见表1。表1 两组患者开胸术后镇痛效果对照
2.2 开胸术后48 h内镇痛不良反应
两组患者开胸术后48 h镇痛期间不良反应发生率观察组(6.6%)明显少于对照组(43.3%)(P<0.01)，见表2。表2 两组患者48 h内镇痛不良反应
3 讨论
3.1 硬膜外接泵镇痛
硬膜外接泵镇痛在开胸术后的镇痛效果已得到肯定，但也不少见[4]。如本组出现尿潴留4例须再次停留流尿管，既增加患者的痛苦和感染机会，也加重护理工作;明显呼吸抑制本组有6例患者因呼吸每分钟5～7次，故需暂时关闭镇痛泵和静脉注射呼吸兴奋剂。另外由于硬膜外腔神经阻滞后，其所支配的区域中依次出现痛、触、温度减退[5]。患者感觉迟钝，易出现压疮，本组有2例患者足踝部出现水泡型压伤，经对症处理后好转。
3.2 胸膜外镇痛
胸膜外镇痛是经导管注入布比卡因，药液沿壁层胸膜与胸壁之间的人工间隙浸润肋间神经达到镇痛效果。由于布比卡因是一种长效的局麻药，所用的浓度很低，剂量少，胸膜外浸润不会影响呼吸肌活动，经吸收入血液的浓度很微，对身体各系统几乎无影响，因此产生的不良反应很轻，对老人和儿童，此方法更为安全。
胸膜外镇痛管停放时间及药物使用方式可根据病情变化而随机调整，使用起来灵活方便，在观察护理方面也较简单，而且整个使用过程患者的药物花费较低[11]。虽然胸膜外留管镇痛与硬膜外接泵镇痛均能达到优良的镇痛效果，但胸膜外镇痛更为安全，不良反应少，且更能符合成本与效益的并重原则，应用临床广泛推广应用。
【参考文献】
1 罗国军.肋间神经阻滞用于胸腔手术后镇痛的效果观察[J].中国麻醉与镇痛，2010,2(3)：56.
2 张恒胜，熊熠，杨龙飞，等.瑞芬太尼联合丙泊酚用于老年开胸患者全凭静脉麻醉的效果分析[J]. 实用临床医药杂志，2011,15(13)：118-120.
3 W hite PF . Mu l t i modal ana l gesi a ： its role in preven ti ng postoperat i ve pa i n[J].Curr Opin Investig Drugs ,2008,9：76-82 .
4 Moorjani N， Zhao F， T ian Y， et al. E f fects of cryo analgesia on postt horacotomy pa i n and on thest ruct ure o f i ntercosta l nerves ： a human prospecti verandom ized t ria l and a h isto l og ical study[J]. Eur J Car diothorac Surg,2009,20：502-507 .
5 秦建军，赵松， 赵高峰， 等. 开胸术后冷冻肋间神经镇痛的临床研究[J]. 中国胸心血管外科临床杂志，2009,13(2)：25-27 .
6 鞠辉， 冯艺，杨拔贤， 等. 硬膜外镇痛和肋间神经冷冻镇痛对开胸术后急性和慢性疼痛的影响[J]. 中国疼痛医学杂志，2008,14(5)：78-82.
7 孙衍庆. 现代胸心外科学[M].北京：人民军医出版社，2000.495.
8 倪诚， 岳云， 戈晓东， 等.开胸手术后不同浓度舒芬太尼混合罗哌卡因患者自控硬膜外镇痛的效果[J].中华麻醉学杂志，2005,25(9)：685- 686.
9 Takamori S ，Yoshida S， Hayashi A， et al. In traoperat i ve i n t ercostalnerve b lockad e f or post t horacot o m y pai n [J]. Ann Thorac Surg,2002,74 ：338-341.
10 薛富善. 临床局部麻醉技术[M]. 北京： 人民军医出版社，2005.389
11 肖金仿，刘高望，刘晓军，等.帕瑞昔布钠加入多模式镇痛对胸腔镜辅助开胸术后吗啡用量的影响[J]. 南方医科大学学报，2011,31(2)：338-340.
