全机械化吻合管状胃成形在食管癌切除术中的应用

　　作者：杨丹宁,张光远,李鸿雁,何伟,胡定辉　　作者单位：江苏省中西医结合医院 心胸外科，江苏 南京 210028; 2.东南大学附属中大医院 心胸外科,江苏 南京 210009)

 　　【摘要】 目的 探讨全机械化吻合管状胃成形在食管癌切除术中的应用及其优越性。方法 在57例食管癌患者手术中应用全机械化吻合管状胃成形，记录吻合时间与总手术时间，观察患者术后并发症发生情况以及术后住院时间等。结果 肿瘤均顺利切除，平均管状胃吻合成形时间28 min，平均总手术时间132 min;术后并发症少，无吻合口瘘或狭窄、吻合口溃疡、反流性食管炎及胸胃排空障碍发生;术后平均住院时间9.7 d。结论 该术式操作安全简单，重建消化道后更符合生理解剖的要求，减少了手术并发症的发生，利于患者消化系统功能恢复。

　　【关键词】 全机械化吻合;管状胃;食管癌

　　Application of tubiform stomach by complete mechanization inesophageal carcinosectomyYANG Danning1,ZHANG Guangyuan1,LI Hongyan1,HE Wei 2,HU Dinghui 1,LI Hang1(1.Department of Cardiothoracic Surgery,Jiangsu Hospital of Integrated Traditional Chinese and WesternMedicine,Nanjing 210028,China; 2.Department of Cardiothoracic Surgery,Zhongda Hospital,SoutheastUniversity,Nanjing 210009,China)　Abstract：Objective To investigate the application of tubiform stomach by complete mechanization in esophageal carcinosectomy and its superiority.Methods Tubiform stomach by complete mechanization was performed in 57 esophageal carcinoma patients.The inosculating time and the total operation time were recorded,the postoperative complications and length of stay after operation were observed.Results All of the tumor was exsected successfully,the average inosculating time was 28 min and average total operation time was 132 min.The postoperative complications was few and no anastomotic stoma fistula,anastomotic stoma narrow,stomal ulcer or chest gastric emptying block was occurred.The average length of stay after operation was 9.7 days.Conclusions This operation is simple and safe,the reconstituted alimentary canal is more physiologicoanatomical,this operation can reduce the postoperative complications,and accelerate the recovery of the patients.

　　Key words：complete mechanization;tubiform stomach;esophageal carcinoma

　　(Modern Medical Journal,2009,37:353355)

　　食管癌切除术中食管重建有多种方式，如结肠代食管、空肠代食管以及胃代食管，其中最常用的为胃代食管术，该术式涉及其他脏器少、创伤小，重建食管血供良好，取材方便，有足够的长度可供提升到任何高度进行吻合，手术操作简单;缺点是术后胸胃扩张占据胸腔，影响心、肺功能[1]，因此将胸胃制成管状成为减少术后并发症的一种手术方法。自2002年12月至2008年12月我院心胸外科共开展全机械化吻合管状胃成形术57例，疗效满意，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　食管癌患者总数57例，其中男36例，女21例;年龄53～78岁，中位年龄65.5岁。胸下段食管癌19例，胸中段31例，胸上段7例;病变长度2～7 cm。所有病例手术前均经食管钡餐造影和纤维胃镜检查，病变组织活检结果均经病理诊断确认。术后组织学分型为：鳞状细胞癌54例，腺癌2例，未分化癌1例;临床分期(1997年UICC食管癌国际TNM标准分期)：Ⅱa期39例，Ⅱb期10例，Ⅲ期8例。大体标本食管及胃切缘均未见癌细胞残留。术前并存疾病：冠心病12例，慢性支气管炎、肺气肿等肺部疾患10例，高血压15例，同时存在两种或两种以上术前合并症者13例。

　　1.2 手术方式

　　1.2.1 切口 采用胸腹颈三切口者8例，采用颈胸联合切口者12例，采用单纯左胸第六肋间后外侧切口者37例。

　　1.2.2 管状胃的成形与吻合 单纯左胸切口37例患者，常规行食管癌游离和纵隔区域淋巴结清扫，充分游离胃至幽门以下，保留胃网膜右血管。用直线型切割吻合器(美国强生公司产，TLC75型)于幽门处开始作沿胃小弯侧与大弯侧平行之切口直至胃底并且吻合，将其制成管状，其长度应足够与食管残端吻合。管状胃成形后内径约25～30 mm，与食管直径相等。将上述管状胃提至胸腔，在主动脉弓上水平应用吻合器(美国强生公司产，CDH25型)行食管与管状胃端端吻合术，应用闭合器(美国强生公司产，TLH60型)闭合胃切口。另20例患者在颈部切口游离食管后，应用吻合器(美国强生公司产，CDH21型)行食管与管状胃端端吻合术。

　　1.3 观察指标

　　记录管状胃吻合成形时间与总手术时间，观察患者术后并发症发生情况以及术后住院时间。

　　2 结 果

　　所有患者肿瘤均顺利切除，术中平均管状胃吻合成形时间28 min，平均总手术时间132 min。术后常见并发症中，肺部感染6例，心律失常2例，胸腔积液3例，乳糜胸3例;无吻合口瘘或狭窄、吻合口溃疡、反流性食管炎及胸胃排空障碍发生;平均手术后6.8 d恢复半流质饮食。本组患者均康复出院，手术后平均住院时间9.7 d。

　　3 讨 论

　　食管癌切除后的消化道重建是食管癌切除术中的关键，该手术由于改变了消化道的解剖结构，对患者消化道生理功能影响较大，因此选择一种更符合生理解剖的术式对于患者术后的康复以及生活质量极为重要[2]。我们所采用的管状胃代食管术，使修剪过的胃腔口径与原食管较为接近，在解剖上使其更接近食管的功能，对周围组织器官压迫影响较小，尤其是减少了对肺的压迫，肺可以充分的膨胀，便于排痰与肺功能的恢复，从而减少了肺部的并发症。

　　吻合口瘘是食管癌的严重并发症之一，产生吻合口瘘的原因有多种，Korenaga等[3]和Boyle等[4]认为吻合口处的血运和张力是影响其发生的最重要的因素。本组57例患者中未发生一例吻合口瘘，我们认为可能的原因是，我们所采用的管状胃代食管术保留了胃网膜右动脉，从而为管状胃提供了充足的血供，而且经原食管床上提的胃吻合口张力小，周围有纵隔胸膜包绕，有利于吻合口的愈合，减小了吻合口瘘发生的可能性;另外我们所采用的全机械化吻合相对于手工吻合来说，吻合质量高，减少了因术者吻合技术欠佳而造成吻合口瘘的可能性。国外报道胃切除不充分时，有功能的壁细胞残留过多，术后容易出现吻合口溃疡[5]。因此可以这样认为，管状胃的形成较多地切除了胃小弯侧有功能的胃壁细胞，从而减少吻合口溃疡发生。

　　本组患者平均手术后6.8 d恢复半流质饮食，手术后平均住院时间9.7 d，患者术后胃肠道功能恢复较好。食管部分切除后，由于食物储器和幽门的丧失，进食时食物迅速进入小肠，易导致倾倒综合征。而本术式除保留了一定的食物储器和幽门外，还切除了近端胃大部分组织，包括位于胃大弯上部的胃蠕动起搏点，切除了迷走神经干和胃壁内神经丛，使胃蠕动减弱，排空时间延长，预防了倾倒综合征的发生。此外，上提的管状胃张力小，也减少了对下消化道的牵拉，对其功能影响小。本术式重建的消化道更符合解剖生理，因而有利于患者消化功能的恢复。

　　另外我们术中所采用全机械化吻合，操作简单，大大减少了手术时间，减小了患者的手术创伤，并且保证了吻合的质量。

　　综上所述，全机械化吻合管状胃成形术操作安全简单，对患者手术创伤小，重建消化道后更符合生理解剖的要求，减少了手术并发症的发生，有利于患者消化系统功能恢复，值得推广。

　　【参考文献】

　　[1]齐战，朱德成，陈万生，等.胸胃对食管癌围手术期呼吸功能的影响[J].中华胸心外科杂志，2000，16(3):150152.

　　[2]何堪，林长缨，陈捷，等.食管癌贲门癌术后患者生活质量评估[J].中国临床康复，2004,8(5):806807.

　　[3]Korenaga D,Toh Y,Meekawa S,et al.Intraoperative measurement of the tissue blood flow for evaluating blood supply to the gastric tube for esophageal reconstruction[J].Hepatogastroenterology,1998，45(24):21792182.

　　[4]Boyle N H,Pearce A,Hunter D,et al.Intraoperative scanning laserDoppler flowmetry in the assessment of gastric tube perfusion during esophageal resection[J].J Am Coll Surg,1999,188(5):498502.

　　[5]Stable B E,Passaro E J.Recurrentpeptic ulcer[J].Gastroenterology,1976,70(1):124135.