外科治疗N2非小细胞肺癌预后的多因素分析

　　作者：傅于捷,梁而慷,唐健,孙志勇,曹子昂　　作者单位：上海市，上海交通大学医学院附属仁济医院心胸外科

　　【摘要】目的 探讨Ⅲ期N2非小细胞肺癌(NSCLC)的手术疗效及影响预后的因素。方法 回顾性分析2000至2006年192例Ⅲ期N2 NSCLC患者术前是否行新辅助化疗、病理分型、淋巴结转移数目、淋巴结转移区域、淋巴结是否跳跃性转移、转移淋巴结包膜是否完整、手术方式、T 状态、手术性质等对N2非小细胞肺癌患者预后的影响。结果 192例Ⅲ期N2 NSCLC患者的5年生存率为19% ,术后化疗、淋巴结转移数目、淋巴结转移区域、淋巴结是否跳跃性转移，淋巴结包膜是否完整，T状态、手术性质为影响预后的重要因素。结论 N2非小细胞肺癌患者的预后有很大的差别,根治切除的适应证应该加以选择。纵隔N2淋巴结转移区域仅一组，包膜完整，跳跃式转移，手术彻底支气管残端无残留 (特别是T1)，术后加以化疗的NSCLC患者手术治疗预后较好。

　　【关键词】 非小细胞肺癌;N2 手术;预后

　　N2非小细胞肺癌(NSCLC)的治疗是一个多学科综合治疗的问题,对该期肺癌是否手术是一直较为热门的话题。现回顾性分析我院自2000年1月至2006年12月手术治疗的192例N2非小细胞肺癌患者，探讨手术疗效及影响预后的因素。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　回顾192例病理检查证实纵隔淋巴结转移(pN2)NSCLC患者的临床治疗，其跨中男146例，女46例;年龄41～84岁，平均年龄62岁。肺叶切除83例,全肺切除109 例。手术中以Mountain淋巴结分布图作为依据行系统性淋巴结清扫。参照1997 年UICC 和IASLC 标准,将淋巴结廓清范围不低于6 组者定义为系统性淋巴结廓清[1]。本组病例手术中无肉眼可见的肿瘤残留,术后病理检查证实支气管残端见癌残留者20例。术后病理分型依照1999 年WHO/ IASLC 标准,TNM 分期依照1997年UICC 修订标准。参考相关文献,选择可能与预后相关的因素(表2) 。包括：(1) 肿瘤的病理类型;(2) 手术方式;(3)肿瘤的T分期状态;(4) 纵膈淋巴结转移数目;(5) 顺序性、跳跃性纵隔淋巴结转移[2];(6) 纵隔淋巴结受侵程度:侵及被膜、淋巴结肿大、淋巴结聚集、外侵固定、结内转移;(7) 转移区域;(8)手术性质(术后病理结果支气管残端是否有肿瘤残留);(9) 术前新辅助化疗;(10) 术后化疗。表1 影响192例NSCLC 患者生存率的多因素分析(略)。表2 影响192例NSCLC 患者生存率的单因素分析(略)

　　1.2 统计学分析

　　应用SPSS 13.0统计软件,建立数据库。KaplanMeier 法计算生存率,Logrank 检验比较生存差别。用Cox模型对表3中的诸多临床、病理因素进行回归分析,建立回归方程,计算相对危险度(relative risk,RR)，判定各因素对预后的影响。

　　1.3 结果

　　本组病例中男146例(76%)，女46例(24%);病理分型鳞癌94例(48.9%)，腺癌79例(41.1%);T1 15例(7.8%)，T2 100例(52.1%)，T3 54例(28.1%)，T4 23例(12%);手术方式肺叶切除83例(43.2%)，全肺切除109例(56.8%);手术性质完全172例(89.6%)，不完全20例(10.4%)。无手术中死亡。术后3 个月内死亡6例,其中死于肺部感染1例,急性脓胸1例,呼吸循环功能衰竭2例,支气管胸膜漏2例。术后均做门诊随访,失访者按一年内死亡计,术后5年生存率为19%，与Casali等报告N2期肺癌手术5年生存率为20.0%相仿[3]。而同期N0、N1 患者的5 年生存率分别为51. 4 %和30. 4 %。研究结果提示纵隔淋巴结转移为影响Ⅲ期N2 NSCLC 患者手术疗效的重要因素。

　　2 讨论

　　肺癌是威胁世界人类的第一杀手，发病率和病死率都非常之高，并且严重影响患者的生活质量，其中NSCLC约占肺癌总数的80%～85%[2，3]。纵隔淋巴结转移站数与NSCLC 患者术后生存率成正相关,为影响预后的独立因素之一。在NSCLC 的外科治疗中,只有行系统性肺门纵隔淋巴结廓清术,才能准确评定纵隔淋巴结转移数目,正确指导综合治疗和评估患者的预后;如果单纯行纵隔淋巴结采样术,很可能会限制分期的准确性。NSCLC术后系统性肺门纵隔淋巴结清扫术的必要性在国内已得到普遍认可，但术中淋巴结清扫范围尚有争议[4]。但表2、3 显示,多区域纵隔淋巴结转移患者的中位生存期低于单区域纵隔淋巴结转移者(P=0.029) 。NSCLC Ⅲ期N2 包括T1N2、T2N2、T3N2 和T4N2 4个亚组。本组资料表明，T1N2 15例(7.8%)，平均生存期65个月 ,明显高于其他3 个亚组,提示T状态对Ⅲ期N2 NSCLC预后有重要影响(P=0.047)，在设计随机分组实验时要考虑该因素。本组单因素和多因素分析结果显出,术后化疗是影响生存率最大的变量,术后不接受化疗的患者的相对危险度是接受化疗患者的8.673倍。治疗方案的利与弊是NSCLC 治疗上争论的焦点。有学者认为,肺癌纵膈疾病是外科手术治疗的相对禁忌症,只有少数N2 期患者可以通过手术治疗、系统性纵隔淋巴结清扫才能获得较好效果，但是随着近年来外科技术的发展，多学科综合治疗理念在肺癌中的应用，已不再是手术的禁区。有报道,左肺癌伴有对侧纵隔淋巴结转移者,行对侧纵隔淋巴结扩大清扫术亦可达到13.2 %的5年生存率。对于临床分期已确定为Ⅲ期N2 NSCLC 患者,首要问题是确定有否潜在可能的治愈者,对于这类患者应采取外科手术为主的综合治疗[7，8]。因此,术前判断有潜在治愈的可能因素就显得相当重要。影响Ⅲ期N2 NSCLC 预后的因素很多,从外科角度分析,原发肿瘤大小、系统纵隔淋巴结廓清术、纵隔淋巴结转移数目和转移程度、肿瘤完全切除、术后辅助化疗等成为影响NSCLC预后的独立因素。淋巴结转移每增加一级,死亡相对危险度就增加23. 6%。纵隔淋巴结呈跳跃性转移的患者,由于淋巴结转移多数只局限于一个区域,其生存率高于非跳跃性转移的患者[9]。本研究表明,对于单区域纵隔淋巴结转移、且预计可完全手术切除的Ⅲ期N2 NSCLC患者可行外科手术 [10],术中应该做到病灶及纵隔淋巴结彻底切除;对于两个及以上区域纵隔淋巴结转移的患者,由于外科手术的5 年生存率相对较低,可考虑术前先行新辅助化疗, 但NSCLC术前新辅助化疗的必要性仍在研究进行中，缺乏令人信服的报道。近20年来肺癌的放、化疗有了长足的进步,但目前尚未有术后辅助性化疗、放疗或化放疗能改善NSCLC 患者生存率的有力证据。完全切除术后的Ⅲ期N2 NSCLC 患者是否常规行辅助性化疗、放疗或化放疗,目前仍没有定论。对于完全切除术后才发现为两个区域以上纵隔淋巴结转移的患者,我们偏向于行术后辅助性化疗或放疗,但有待于进一步研究和证实。

　　【参考文献】

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　　3 Casali C,Stefani A,Natali P,et al.Prognostic factors in surgically resected N2 nonsmall cell lung cancer:the importance of patterns of mediastinal lymph nodes metastases.Eur Cardiothorac Surg,2008,28:3338.

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　　8 刘吉福.中晚期非小细胞肺癌外科治疗的选择和策略.中国医药导报，2008，5：2325.

　　9 赵坚，罗清泉.非小细胞肺癌N2淋巴结转移临床研究.实用医技杂志，2008，15：18541856.

　　10 李晨蔚，励新健，周增辉.Ⅲ期不同N2状态对肺鳞癌患者预后的影响.浙江医学，2008，30：13501352.