内科胸腔镜术辅助治疗结核性脓胸26例疗效观察

　　作者：周明香　　作者单位：山东省胸科医院，山东 济南 250013

　   【摘要】目的 探讨内科胸腔镜辅助治疗结核性脓胸的临床价值。方法 26例结核性脓胸患者，在正规抗结核等综合治疗的基础上，在局麻下行内科胸腔镜术，清理粘连带，剥脱纤维膜，抽尽残余积液，消灭脓腔，促进肺复张。结果 经过治疗，临床症状减轻，肺功能明显改善，无严重并发症。显效18例(18/26)，有效8例(8/26),有效率100%。结论 内科胸腔镜辅助治疗结核性脓胸安全、有效、经济、微创。

　　【关键词】 内科胸腔镜 结核 脓胸

　　Clinical study on treatment via medical thoracoscopy in tuberculous empyema

　　ZHOU Mingxiang1 , YU Xueyan, XU Yurong , DUAN Yaqian , GUO Peng , SUN Wenqing (Shandong Provincial Chest Hospital, Jinan 250013,China)

　　Abstract:Objective: To investigate the clinical significance of the treatment via medical thoracoscopy in tuberculous empyema. Methods: The anti tuberculous therpy combined with the rigid medical thoracoscopy was adopted in twenty-six cases of patients with tuberculous empyema to clear the pleural adhesions, take off the fibrin film, take out the the residual pus, and eliminate the cavities full of pus and rehabilitate the lung. Results: By the therapy, the cilinical symptoms were relieved. The cavities were eliminated or lessened. The pulmonary function was improved. No severe complications occurred. The method were obviously effective in eighteen cases, and effective in eight cases. Conclusion: The application of medical thoracoscopy has mild injury, few complications and low cost in the treatment of tuberculous empyema, which is safe, effective, economical and mild in injury.

　　Key words:medical thoracoscopy; tuberculosis; empyema

　　近年来随着肺结核病人患病率与发病率的增高，结核性脓胸患者也有增多的趋势。如在急性期采取及时、合理的综合治疗，病情可很快得到控制，预后好，反之则可能形成慢性结核性脓胸，必要时需行外科手术治疗，给病人带来极大的创伤并加重经济负担。因此，早期采取积极有效的综合治疗，对病人至关重要。2007年1月至2007年12月，我们利用内科胸腔镜辅助结核性脓胸26例，收到了良好的效果，现汇报如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 病例选择标准 ①按《结核病》结核性脓胸的诊断标准[1]确诊的结核性脓胸者;②病程小于6周;③胸腔B超示有大量纤维形成、网络分隔，但未形成实变者。排出病例标准：①病程大于2月，B超提示胸膜已经广泛肥厚及实变者;②合并支气管胸膜瘘者;③有严重的心肺疾病者;④胸廓明显塌陷者。

　　1.2 一般资料 2007年7月至2007年12月曾在我院住院治疗、符合标准的结核性脓胸患者26例，男16 例，女10例。年龄19～75岁(平均40.8岁)。病程<1个月18例(69.2%);1～2个月8例(30.8%)。主要症状：不规则发热26例(100%);胸闷24例(92.3%);胸痛8例(30.8%);咳嗽18例(69.2%)。左侧15例(57.7%);右侧9例(34.6%);双侧2例(7.7%)。合并肺结核19例(73.1%)。胸液浓缩检查结核菌阳性9例(34.6%)。胸液LDH>1000 U/L 18例(69.2%)。ADA>100 U/L 12例(46.2%)。所有患者入院后行血常规、心电图、凝血机制、肝肾功能、肺功能、胸腔B超、胸部X线或CT、心功能、血气分析等检查。感染指标检查乙肝、三大抗体。

　　1.3 治疗方法 所有患者常规给予HRZE抗结核、保肝及对症支持治疗，并进行内科胸腔镜辅助治疗，行胸腔插管闭式引流、5%碳酸氢钠、甲硝唑、胸腔冲洗、异烟肼、丁胺卡那霉素胸腔注入。

　　1.3.1 内科胸腔镜治疗方法[2] ①器械：德国R.Wolf硬质电视胸腔镜及配件。②术前准备：术前禁食4～6 h，禁饮2 h。安定5～10 mg、鲁米那 0.1术前30分肌注。③超声定位及人工气胸：胸腔镜操作的前提条件是有足够的胸腔空间,至少6～10 cm。若B超检查显示空间少于6～10 cm，需行人工气胸，经胸腔闭式引流管注入过滤空气400～600 ml，并行胸透检查，明确胸腔内气体量，选择切口部位，确保胸腔镜手术安全空间。④术时行心电、血压和血氧饱和度监测。⑤)确定切口定位：患者通常取健侧卧位,切口选择在患侧腋部胸壁第4～8肋间,尤以6～7肋间最常用。但脓腔包裹者应根据胸腔B超及胸部X线选择合适部位。⑥局部麻醉：用2%利多卡因10～20 ml +肾上腺素0.5 mg沿肋间逐层麻醉至胸膜。⑦进镜：沿肋间行约9 mm切口，分离皮下组织至壁层胸膜后置入胸腔穿刺套管(Trocar)。经Trocar插入胸腔镜，依次观察胸腔、壁层、脏层胸膜、横膈、肺表面等。⑧清理胸膜腔：直视下用操作钳分离粘连带，钳取或负压吸出纤维素膜及坏死组织，疏通、消除所有包裹腔，负压吸出残留积液，仔细剥离脏、壁层胸膜表面增厚膜，脏层胸膜附着物若不能完全剥离，予以多点钳取，减轻脏层胸膜表面压力，促使肺复张。用温生理盐水冲洗胸膜腔。⑨术毕，根据情况自切口处放入胸腔闭式引流管至胸腔恰当位置，缝合切口、固定引流管。或直接缝合切口，保留原来胸腔引流管，接负压吸引器，手控负压缓慢吸尽胸腔内气体及残留液体。⑩术后:行X线检查了解胸腔情况。

　　1.3.2 术后观察 术后观察临床症状改善情况及皮下气肿、胸腔内气体、脓腔情况。定期行胸腔B超或胸片检查，根据胸情，用生理盐水或5%碳酸氢钠、甲硝唑冲洗胸膜腔，每日12次，直至冲洗液清亮为止，抽尽冲洗液后，注入异烟肼、丁胺卡纳霉素等。

　　1.4 疗效判定标准 显效：胸片或B超检查示脓腔基本消失，冲洗液中无脓液。有效：胸片或B超检查示脓腔缩小2/3以上，冲洗液中无脓液。无效：脓腔基本无变化，冲洗液中有脓液[3]。

　　1.5 统计学分析 采用t检验处理数据。

　　2 结 果

　　2.1 经过胸腔镜清理脓腔后，体温在3天内下降正常22例(84.6%)，5天内全部正常。经过治疗，2月时行胸腔B超及胸片检查评估，显效18 例，有效 8 例，总有效率100%。

　　2.2 并发症 术中监测患者血压、心电、呼吸、血氧饱和度均无明显异常。一过性胸闷3例(11.5%);一过性心动过速2例(7.6%);轻、中度胸痛13例(50%)，持续1～2天;无胸膜反应、复张性肺水肿、皮下气肿、感染、出血等并发症发生。

　　2.3 肺功能变化 治疗前、后肺功能比较见表1。结核性脓胸患者肺功能下降主要以限制性通气障碍为主，经治疗，肺功能明显改善。 表1 治疗前后肺功能变化注：VC：肺活量，FVC：用力肺活量， pred%：预计百分比。

　　3 讨 论

　　3.1 理论基础 结核性脓胸多由邻近胸膜腔内结核空洞或结核球破溃后结核菌侵入胸膜腔所致;部分经血循环感染胸膜腔，或淋巴结核、骨结核脓肿溃破入胸膜腔;结核性胸膜炎急性期处理不当或胸穿感染所致[4]。治疗结核性脓胸的目的之一是为了消失脓腔,促进肺的复张。早期结核性脓胸,可通过胸腔穿刺抽脓、胸腔闭式引流、胸腔冲洗并注入抗痨、尿激酶药物等措施治疗，消灭脓腔。但由于结核性脓胸起病后7～10 d, 胸膜中成纤维细胞生长纤维素沉积，胸膜广泛增厚、纤维化、粘连，胸膜上附着有干酪样坏死物质和稠厚的脓苔，内含结核杆菌，且常常合并其他细菌尤其是厌氧菌的感染。在4～6周时可形成纤维板，包裹肺组织，形成难以吸收的增厚纤维板[5]。全身运用抗结核药物及抗生素难以在脓腔内达到有效浓度,因此传统的内科治疗方法效果不理想，往往需要外科胸腔镜手术VATS或及外科开胸手术行胸膜剥脱、脓腔清理或胸廓改型手术。

　　我们在常规抗结核等内科综合治疗的基础上，采用内科胸腔镜术辅助治疗，直视下松解、清除粘连带，清除积液、坏死组织，并胸膜剥脱，消除包裹腔，促使肺复张。结果显示显效18 例，有效 8 例，总有效率100%。治疗前后肺功能检查比较有统计学意义(P<0.001)。

　　3.2 病例选择 采用内科胸腔镜术辅助治疗结核性脓胸，关键是选择合适的病例。美国胸科协会 (ATS)将脓胸的分期标准定为 3期：Ⅰ期为渗出期，11期为纤维素期，Ⅲ期为机化期，以指导制订各期的治疗方案。同样结核性脓胸也可分为渗出期、纤维素期、机化期。根据传统的治疗模式，在抗结核治疗的基础上，一般渗出期行胸穿或胸腔闭式引流术、胸腔冲洗;纤维素期行胸腔闭式引流术或加链激酶、尿激酶等溶栓剂溶解纤维素;机化期需开胸行胸膜纤维板剥脱术或胸廓成形术等。部分学者认为，机化初期的脓胸患者，虽然纤维板已形成，束缚了肺的膨胀，但由于此时纤维板尚属于水肿阶段，纤维板较柔软，胸廓塌陷不明显，脏壁层纤维板与胸膜之间的疏松层易分离。如果胸廓塌陷明显，肺难以复张[6]。因此内科胸腔镜的适应证：(1)纤维素期及部分机化期早期的患者。(2)胸腔内或经人工气胸后具备胸腔镜操作的足够的胸腔空间，至少6～10 cm。(3)无严重心肺功能障碍，能耐受手术者。(4)胸廓胸廓塌陷不明显。本病例为病程小于6周，未形成广泛机化及实变，疗效好。对于机化早期的病例，由于可能引起较多的出血，因此选择这种病例要慎重。

　　3.3 内科胸腔镜并发症 常见包括良性心律失常、胸膜反应、轻度高血压或低氧血症、出血、气胸、肺复张性肺水肿、皮下气肿、发热、感染等[7]。(1)良性心律失常、轻度高血压或低氧血症最常见，但一般吸氧或镇静可纠正。(2)出血，多数可自行止血，或局部注入肾上腺素、电灼或冷冻止血。(3)气胸、支气管胸膜瘘：剥离脏层胸膜的纤维条索、粘连带时应谨慎。(4)气体栓塞：需要人工气胸时注气不宜太多。(5)胸腔脓液吸引后复张性肺水肿：因胸腔与外界交通，发生危险很小。(6)皮下气肿、术后发热、切口局部感染、切口皮肤感觉异常，无需处理或对症治疗即可。本组26例患者术中监测患者的呼吸、血压、心电、肺氧合功能，均无临床意义的改变。无胸膜反应、肺水肿、气胸、皮下气肿等并发症发生。我们体会，剥离脏层胸膜的纤维条索、粘连带时是最关键的步骤，应该特别仔细、谨慎。

　　3.4 优点 (1)疗效好。内科胸腔镜术可以直视下松解、清除粘连带，清除积液、坏死组织，并胸膜剥脱，消除包裹腔，促使肺复张。而且经胸腔镜清理脓腔后，临床症状明显改善。本组患者术后体温在5天内均正常，胸闷症状改善。总有效率100%。(2)安全、简单、费用低。内科胸腔镜术与外科胸腔镜术不同，由内科医师在气管镜室或治疗室进行，采用局部麻醉、胸壁单一切口来完成操作。其视野小,仅有一个观察切口、费用低廉。外科胸腔镜由胸外科医师在手术室进行操作，需要全身麻醉、双腔气管插管来保证操作，胸壁一般需三个切口，可完成肺叶、病灶切除和粘连严重的胸膜松解等操作，创伤大，费用昂贵[7]。

　　总之，我们认为内科胸腔镜术辅助治疗结核性脓胸，安全、有效、损伤小、费用低，值得临床推广。

　　【参考文献】

　　[1] 马玙，朱莉贞，潘毓萱. 结核病[M].北京：人民卫生出版社，2006：242246.

　　[2] 殷小伟,韦国桢,俞小卫.内科胸腔镜在不明原因胸腔积液诊断中的应用价值[J]. 临床荟萃, 2007，22(1)：55.

　　[3] 刘琦,朱丽霞.异烟肼联合利福霉素脓腔内注射治疗结核性脓胸疗效观察[J].中国防痨杂志, 2007,26(5)：314.

　　[4] 孙鹏.结核性脓胸26例治疗体会[J]. 山东医药,2007，47(3)：75.

　　[5] 顾恺时.胸心外科手术学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，1993：335.

　　[6] 廖勇,许建荣,韦鸣,等.电视胸腔镜技术在脓胸治疗方面的应用[J]. 华夏医学, 2007，20(1)：52.

　　[7] 童朝辉,王臻,王辰.内科胸腔镜技术及临床应用[J].中华结核和呼吸杂志，2007，30(3)：220222.