电视胸腔镜下双侧胸交感神经链切断术治疗手汗症
发表时间：2012-07-11 浏览次数：864次
作者：付云,林超西,郑亮承,蒋成榜 作者单位：325000 温州医学院附属第一医院心胸外科
【关键词】 手汗症
手汗症是指因紧张、兴奋或高温时,交感神经功能亢进而造成手掌排汗增加,它分为原发性和继发性,原发性手汗症严重时影响人们的休息、工作。2002年6月至2006年3月,作者应用胸腔镜行双侧T2～T4交感神经链切断术治疗手汗症32例,取得满意疗效,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
32例患者中男18例，女14例;年龄17～42岁,中位年龄27岁,其中25岁以下占2/3。病程7～21年,中位病程15年。主要症状为出现原因不明的两侧手掌(32例,100%)、腋窝(6例,20%)和足底(5例,15%)多汗,症状可在情绪激动或精神紧张时加重,出汗时伴有手掌冰冷潮湿19例,温暖潮湿13例,无手指皮肤疾患及汗疱疹, 全部患者均经内科检查排除甲状腺功能亢进症等引起的继发性多汗症。按手汗分级标准,中度13例(手掌出汗时湿透一块手帕)和重度19例(手掌出汗时呈滴珠状),严重影响生活、工作和学习,心理上承受巨大压力。
1.2 手术方法
双腔气管插管全麻,30°～45°半坐位,两臂外展90°。应用5mm胸腔镜行T2～T4交感神经链切断术,具体操作如下： 先阻断左侧气管导管,单腔通气,于第5肋间腋中线切小切口,置入5mm Trocar,导入胸腔镜,肺萎缩后呈体位性下坠,清晰见到胸交感神经链位于肋骨颈部壁层胸膜下,再于第3肋间腋前线置入5mm Trocar为操作孔,插入电凝钩,分别电灼切断T2～T4交感神经链,完毕后麻醉师膨肺并维持正压几秒钟, 然后拔出Trocar,切口各缝合1针,打结关闭胸腔,不放胸腔闭式引流管,同样施行右侧手术。
2 结果
手术时间为30～48min, 平均45min。术后所有患者双手、腋下多汗症状消失,有效率100%,伴足底多汗者3例明显缓解或消失。所有患者术后4h均可起床活动,疼痛轻微,无需使用镇痛药,患者的手术伤口均达到了美容的要求。术后2例出现少量气胸,肺压缩约20%～30%,经保守治疗自行吸收及胸腔穿刺抽气治愈各1例,未见血胸、胸腔积液及感染,无中转开胸者。术后出现胸背、臀部代偿性多汗8例, 其中轻度5例,中度3例, 未给予特殊处理。无Honer综合征。住院3～4d,全部患者随访3个月,无复发,出现双手干燥1例。
3 讨论
原发性手汗症是一种原因不明,由外分泌腺功能紊乱引起的多汗疾病, 在亚洲的年轻人群中相当常见,据高明见[1]报道,台湾有0.3%的患病率。迄今为止, 胸交感神经切断术是治疗手汗症唯一有效而持久的方法,以往采用锁骨上径路及剖胸手术因创伤大、不安全、遗留瘢痕而患者不易接受,电视胸腔镜下胸交感神经链切断术(VATS)创伤小,显露胸交感神经良好,定位正确,安全可靠,术后恢复快,可在同一体位完成双侧手术。
绝大多数手部的交感神经支配来自T2、T3节段,甚少来自T1,仅不足10%者自T1有重要分支支配手部,有少数人自T2、T3直接通过Kuntz束抵达上肢;腋窝由T4、T5支配。所以手汗症需切断T2、T3与脊神经的联系;如腋窝亦多汗可同时切断T4、T5神经节。文献报道有切断T2或T2～T4者,作者采用电灼T2～T4交感神经链切断术。手术中神经节有时不易辨认,可用电凝钩头在肋骨颈部向内外滑动而感知, 通常胸顶部最高处能见到的肋骨为第2肋骨,以此为依据,可确认胸2神经节;并且要紧靠神经链分离,电灼不宜过深,避免损伤肋间动静脉及肋间神经分支。手术后有可能影响疗效的因素有:解剖定位不当,多见于脂肪沉积,神经分布显露不清者;交感神经链分支切断不彻底;存在异常神经通道,如Kuntz束,建议电灼应包括T2～T3交感神经链外侧1cm范围在内,以阻断异常通道;神经再生,多见于仅电灼而不切除患者。代偿性多汗是手汗症患者交感神经链切断术后最常见的并发症,文献报道发生率为30%～75%[2],机制未明。高明见[1]发现其与交感神经切除的范围有关,此外,本来全身出汗就比较亢进的患者,术后容易并发代偿性多汗。Hsu等[3]认为切断T2交感神经节及其旁近的神经链既能有效地治愈手汗症,减轻面部与腋窝多汗,也可减少躯干代偿性多汗。胡译勇等[4]主张切断T2～T4交感神经节可减少其发生。作者常规切断T2～T4交感神经链,本组8例患者术后发生胸背部、臀部代偿性多汗,症状轻中度,无须特殊处理。
另外,文献中有并发霍纳氏综合征的报道,作者认为星状神经节在胸腔顶部以上,只要不刻意电灼T2节段以上的神经,可避免并发霍纳氏综合征,本组无1例发生霍纳氏综合征。星状神经节下缘有时会低于第2肋骨上缘,这说明,在第2肋骨上缘电灼时,可能会切断一部分星状神经节。因此, 切断T2上端不要超过第2肋上缘,电灼时要尽可能快速,以免热能沿神经传导损伤星状神经节。
此外,术中应注意充分膨肺、排气,预防气胸发生;术后要通过听诊或X线胸片判定有无气胸,及时处理。
【参考文献】
1 高明见.儿童手汗症的微侵袭疗法.中国微创神经外科杂志,2002,7(4):245～247.
2 Shachor D, Jedeikin R, Olsfanger D, et al. Endoscopic transthoracic sympathectomy in the treatment of primary hyperhidrosis: a review of 290 sympathectomies. Arch Surg, 1994,129:241～244.
3 Hsu CP, Chen CY, Lin CT, et al. Video-assisted thoracoscopic T2 sympathecotomy for hyperhidrosis palmaris. Am Coll Surg, 1994,179:59～64.
4 胡译勇,Churnpon Chan,Prem Pillay,等.内窥镜胸交感神经链切断术治疗多汗症.中国微创外科杂志,2001,6(6):338～339.
