自发性气胸临床诊治分析
发表时间：2012-06-11 浏览次数：806次
作者：马青峰,张剑锋,柴宝英,肖永贵 作者单位：河北省秦皇岛市第二医院(马青峰、张剑峰、柴宝英、肖永贵);河北省医学情报研究所(董军杰)
【关键词】 自发性气胸;原发性;继发性;回顾性诊治分析
自发性气胸是指在无创伤和人为的情况下，肺组织及脏层胸膜自发性破裂，空气进入胸腔导致肺组织受压，引起胸外科及胸内科常见的急症。此病起病急，来势凶险，症状严重，如不及时确诊治疗，患者可因急性进行性呼吸功能衰竭而危及生命。特别是在青少年男性中最为常见，而中老年性自发性气胸也有上升趋势。同时还有较少见的肺癌合并气胸的发生，尤其是原发性肺癌并发气胸更为少见。秦皇岛市第二医院2005至2010年收治自发性气胸并手术172例，其诊疗分析情况，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
172例中，男153例，女19例;年龄3～86岁，平均年龄47岁;左侧95例，右侧74例，双侧3例;原发103例，继发69例。
1.2 发病原因
(1)无明显诱因103例;(2)慢阻肺性疾病64例;(3)肺结核类型3例;(4)肺癌合并气胸2例。
1.3 临床表现
(1)症状：胸痛，呼吸短促，咳嗽、咳痰，胸闷，有休克时患者呈现大汗淋漓，脉细，面色苍白，唇、指发绀等症状时，即应考虑发生张力性气胸的可能，此型多为重症肺结核或重症阻塞性肺疾病以及有肺功能严重受损者。(2)体征：患者呼吸运动受限，胸廓膨隆，肋间隙增宽，叩诊呈鼓音，有时呈过清音，差别不大，呼吸音减弱或消失，双肺或有一侧肺有广泛哮鸣音，心脏和纵膈移向健侧。
1.4 治疗方法
自发性气胸是外科急症，其治疗方法种类繁多。(1)常用方法是保守治疗。肺受压<30%者采用胸腔穿刺、吸氧、休息、抗炎促进气体吸收。(2)肺受压≥30%者给予胸腔闭式引流术。(3)经闭式引流术后5～7 d肺受压组织仍复张不良者，经复查胸部CT诊断肺大泡者可考虑开胸手术或胸腔镜手术治疗。(4)肺部慢性疾患造成胸膜粘连的采用粗管闭式引流，特别是张力性气胸，进行引流更有效。如发现引流管不通，发生皮下广泛气肿者，不仅要更换引流管，而且还要做皮下切口排气，以达到充分治疗目的，降低并发症。(5)本组手术切口一般选择腋下小切口或胸部前外侧探查小切口。因腋下小切口不切断胸大肌和神经，患者术后疼痛轻，并发症少，住院时间短，又符合青少年美容的要求。而胸部前外侧探查小切口适用于病变较复杂的患者。只要严格掌握指征，合理运用，才能用最小的代价获得最为满意疗效。
2 结果
本组172例全部行胸腔闭式引流术。开胸探查肺大泡切除35例。除1例张力性气胸转院后死亡外，其余全部手术治愈。
3 讨论
自发性气胸又分为原发性气胸和继发性气胸。无论是原发性还是继发性都是肺实质或脏层胸膜在无外源性和介入性因素的影响下破裂气体经过裂孔进入胸膜腔所致。
3.1 发病原因
(1)原发性气胸多见于青少年，是由胸膜下微小肺大泡或胸膜下肺大泡破裂所致。病史可在剧烈活动、咳嗽、喷嚏、屏气、用力提物、放声大笑后诱发[1]。(2)有研究总结103例患者发现原发性气胸好发于瘦高体型的男性，认为可能因此体型的男性容易发生先天性弹力纤维发育不良，导致肺泡壁弹性减退，扩张后形成肺大泡，一遇外因使肺内压力突然增加，肺大泡破裂以致气胸[1]。本组病例基本与文献报道相符合。因体型瘦高的可能是胸围偏小，说明该病发生与青少年发育有一定关系，胸廓和肺发育异常，引起胸廓和肺组织生物力学改变，这是扁平型胸廓青少年容易发生原发性气胸的主要原因[2]。(3)本组病例中发现1例3岁儿童为原发性自发性气胸。但有文献报道原发性气胸可以发生在任何年龄段甚至有足月新生儿发生自发性气胸的病例。导致此病的主要原因可能是[3]：(1)先天或后天因素导致肺大泡破裂;(2)破坏性的实质疾病;(3)近端的呼吸道堵塞导致肺泡破裂;(4)我们认为原发性自发性气胸则是没有任何潜在的肺部疾病，但是肺大泡在本病的发生发展过程中扮演了重要角色，本组病例手术中发现肺大泡几乎发生在所有原发性自发性气胸病例中。
3.2 发病机制
(1)继发性气胸多见于中老年人群，主要来源于各种肺部疾病。(2)病变形成大泡或直接损伤引起，其发病机制为：病灶组织坏死;肺气肿肺泡内高压破裂;细支气管阻塞或肺癌侵犯胸膜，形成阻塞性肺炎，继而脏层胸膜破裂。(3)本组64例慢性阻塞性肺疾病中，其中有1例中年患者有服用激素数十年病史，本次以张力性气胸发病入院，合并慢性支气管炎、肺气肿、支气管哮喘，行胸腔闭式引流术效果不明显，鉴于本院手术设备限制，转外地医院行胸腔镜做左肺大泡切除，术后患者因呼吸循环衰竭死亡。(4)笔者通过诊治总结发现，合并慢性阻塞性肺部疾病多为中老年人，肺功能极差，发生气胸时大多有胸闷气急变现，但胸片表现为少量气胸，反而临床症状较为明显，肺受压所面积和临床表现不成正比。
3.3 注意事项
(1)笔者认为中老年继发性气胸的患者胸闷气短患者远高于原发性气胸的青年人，因中老年人对痛觉不明显，所以在内科临床上常把气胸误认为肺部原发病而收住内科治疗，造成误诊。(2)本组病例有12例患者，从内科转入胸外科，因患者的基础肺功能较差，发生气胸后易引起呼吸功能衰竭，所以笔者认为有下列情况时应警惕气胸的发生：①突发呼吸困难或进行性呼吸加重，不能用原发疾病解释的;②呼吸困难经用支气管扩张剂、激素治疗，症状无明显缓解者;③患者烦躁大汗淋漓，紫绀迅速加重，双侧呼吸改变不一致者应立即做胸穿以明确诊断，才能在临床诊治中不发生误诊。(3)本组1例是发生自发性气胸给予胸腔闭式引流术，术后仍持续漏气，给与手术治疗，手术中见原发病灶为肺癌。另有1例入院前诊断为慢性气管炎，左侧局限性液气胸，行纤维支气管镜检查取病理诊断为左上肺小细胞癌。通过对上述2例病例分析，笔者认为肺癌与自发性气胸均为呼吸系统常见病，但两者同时存在甚为少见。据文献报道仅占所有肺癌的0.1%～0.4%[4]，本病以男性多见，可能与男性肺癌发生率较高有关，气胸可发生肺癌确诊之前，也可发生其后，本组2例患者均发生在气胸之后，经手术和纤维支气管镜才明确诊断，分析漏诊和误诊的原因：①由于原发病的掩盖加之医师对本病的重视不够，所以在处理此类患者时要充分认识到症状的不典型性，对于原发病治疗过程中呼吸困难突然加重的患者要考虑到合并气胸的可能.;②肺癌早期症状体征不明显，未全面分析自发性气胸的临床表现;③发生气胸后肺组织受限，肺部原发病灶不能显示，是漏诊和误诊的主要原因。(4)笔者认为不论是原发性肺癌还是转移性肺癌合并液气胸都属于晚期，预后极差，只要有足够的认识，才能使患者得到正确的诊治。
【参考文献】
1 陈维亚.自发性气胸与青少年身体发育关系探讨.中国学校卫生，2010,31：254.
2 张其刚，谭胜，张晓峰，等.扁平胸廓青少年自发性气胸发病原因的生物力学研究.中华胸心外科杂志，2005,21：163-165.
3 常为民，将红，周玉福.青少年原发性自发性气胸84例临床分析.第三军医大学报，2010,32：1363-1365.
4 黄峻岭.慢性阻塞性肺疾病继发小量自发性气胸的治疗体会.河北医药，2010,32：1120.
