风湿热并发心脏炎70例的诊断分析

　　作者：谢旭晶　周汉建　董睿敏　徐莉　余步云　赵长林 作者单位：510630 广州，中山大学附属第三医院心内科(谢旭晶、周汉建、董睿敏、徐莉、赵长林)，风湿免疫科(余步云)

　　【摘要】 目的　探讨风湿性心脏炎较敏感的诊断方法，为治疗及改善预后提供参考。方法　选择中山大学附属第三医院近10年门诊及住院的风湿性心脏炎患者共70例，统计分析相关临床及化验指标。结果　症状以关节炎或关节痛、心悸最常见。实验室指标以抗DNA酶B、外周淋巴细胞促凝血活性(PCA)敏感性最高。A组链球菌壁多糖抗体(ASP)与PCA的敏感性相当(P>0.05)。静态心电图联合Holter与超声心动图的敏感性相当，但显著高于胸部X线片(P<0.05)。结论　仔细询问病史及体格检查必不可少。ECG应列为必查项目。尽可能普及PCA、ASP、Holter、超声心动图。

　　【关键词】 风湿热;　风湿性心脏病;　诊断

　　风湿性心脏炎是风湿热炎症累及心内膜、心肌、心包甚至全心的一种自身免疫反应，其后遗的瓣膜病是风湿热最严重的并发症。虽然自20世纪50年代始，风湿热及风湿性心脏病的发病率明显下降，但其仍然是一个突出的公共健康问题。全世界目前有1500万风湿性心脏病患者，每年新发急性风湿热约50万人，每年至少25万人死于风湿热或者风湿性心脏病[1]。我国中小学生风湿热的年发病率为20.05/10万[2]。我国成人风湿性心脏病的患病率约为186/10万，有200万中老年风湿性心脏病患者[3]。减少风湿热致死致残率的关键是早期诊断、早期治疗及预防复发。本文旨在探讨诊断风湿性心脏炎较敏感的临床指标及实验室方法，为治疗及改善预后提供有价值的参考依据。

　　一、资料与方法

　　1. 一般资料：1999年1月至2008年12月中山大学附属第三医院门诊及住院的风湿性心脏炎患者共118例，年龄3～67岁，其中男45例，女73例。患者第一次就诊就表现为单纯二尖瓣狭窄或复合性二尖瓣病和(或)主动脉瓣病即诊断为慢性风湿性心瓣膜病[1]，其本身可以出现多种临床症状及辅助检查的异常，可对本研究的相关指标产生影响。为排除它对有关统计指标的影响，本研究仅入选风湿性心脏炎患者，而慢性风湿性心瓣膜病发生风湿活动不纳入本研究。

　　采用Jones修订标准(1992年)，隐匿性风湿性心脏炎不完全满足Jones标准的患者，符合以下条件亦入选本研究：(1)满足2条或以上次要标准;(2)临床随访6个月以上，诊断不变;(3)抗风湿治疗有效;(4)排除其他心血管及结缔组织疾病[1]。最终符合本研究入选标准的患者共70例，其中不完全满足Jones标准的有18例。

　　2. 临床表现：记录的症状主要包括发热、心悸、气短、胸闷;体征包括关节炎或关节压痛、环形红斑、皮下结节、心率增快、心脏杂音。

　　3. 辅助检查：包括静态心电图、24 h动态心电图(Holter)、X线胸片、超声心动图。

　　4. 实验室检查：(1)前驱链球菌感染指标：抗DNA酶B、抗“O”(ASO)。抗DNA酶B的测定采用微量滴定法，试剂由广东省心血管病研究所风湿热实验室研制提供。ASO 的测定采用胶乳凝集法。(2)非特异炎症指标：血沉(ESR)、C反应蛋白(CRP)、外周血白细胞计数(WBC)。ESR的测定用魏氏法，CRP的测定用免疫比浊法。(3)风湿热特异性指标：外周血淋巴细胞促凝血活性(PCA)、A组链球菌壁多糖抗体(ASP)。PCA检测的具体操作方法参考文献[4]。A组链球菌细胞膜抗原及细胞壁多糖由我院风湿科实验室制备。ASP的检测采用ELISA法，具体操作见文献[5]。

　　5. 统计学分析：采用SPSS 13.0软件统计。率的比较用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

　　二、结果

　　1. 临床表现：风湿性心脏炎患者共70例，临床表现按发生率由高到低的顺序排列，依次为关节炎或关节痛(77%)、心悸(69%)、发热(60%)、心脏杂音(47%)、气短(41%)、胸闷(34%)、与体温不平行的心率增快(14%)。

　　2. 辅助检查：70例患者全部接受了静态ECG检查，33例接受了Holter检查。48.5%的患者出现静态ECG异常，表现为各种快速性心律失常、房室传导阻滞、ST-T改变，以早搏及窦性心动过速为多见，占60%，房室传导阻滞占13.6%，ST-T改变占12.7%。33例患者Holter检查异常的阳性率为76%。70例患者静态ECG联合Holter后，阳性率显著增加，由48.5%上升至67%(P=0.027)，主要为早搏、阵发性ST-T改变的发现率增加。

　　52%的患者超声心动图异常，表现为瓣膜关闭不全、脱垂、瓣膜水肿、结节、增厚、房室增大、心肌弥漫性运动减弱、心包积液。12%的患者胸部X线片异常，表现为心影增大，肺淤血。经χ2检验，结果显示ECG(联合Holter)与超声心动图的敏感性相当(P>0.05)，但其敏感性均显著高于胸部X线片(P<0.01)。

　　3. 实验室检查：各项实验室检查的敏感性按由高到低的顺序排列，依次为抗DNA酶B (88%)、PCA (73%)、ASO (58%)、ASP (57%)、ESR (54.3%)、CRP (42%)、WBC (24%)。提示前驱链球菌感染，抗DNA酶B的敏感性高于ASO(P<0.05)。非特异性炎症指标ESR、CRP、WBC的敏感性差异无统计学意义(P>0.05)。风湿热特异性指标ASP与PCA的敏感性相当(P>0.05)，联合ASP和PCA后敏感性上升至83%，与单独ASP或PCA检测的敏感性比较差异有统计学意义(P<0.01)。

　　三、讨论

　　据报道，急性风湿热病程中约40%～80%的患者发生风湿性心脏炎[6-9]。炎症可累及心瓣膜、腱索、心肌、心包甚至全心，从而出现不同的临床表现。本研究中关节炎或关节痛、心悸的比率最高，其次是发热。心脏杂音、气短、胸闷的发生率相当。提示我们在临床中，应仔细询问病史及体格检查，尤其要警惕关节炎或关节痛合并心悸、新出现的Ⅱ/6级以上心尖区收缩期杂音和(或)胸骨左缘第3肋间舒张早期杂音的患者。

　　本研究中对已确诊为风湿性心脏炎的患者进行静态心电图分析，结果显示48.5%的患者出现异常，其中以早搏及窦性心动过速最多见，占60%。作为Jones标准中的一项次要标准，PR间期延长较其他心电图表现，对诊断风湿热具相对特异性，但本研究中PR间期延长仅占心电图异常的13.6%，敏感性较低。联合Holter后，心电图异常发现率显著增加，主要为房性早搏、室性早搏、阵发性ST-T改变的检出率增加。虽然窦性心动过速、早搏、ST-T改变属非特异性改变，但对提示是否存在心脏炎有一定参考价值。如果患者静态ECG和Holter完全正常，心脏炎的可能性较小。ECG与超声心动图的敏感性相当，且静态ECG简便易行，应列为必查项目，有条件尽可能行Holter检查。

　　超声心动图在心血管领域起着举足轻重的作用，也是风湿性心脏病确诊及随访的一项不可或缺的手段。超声心动图于近50年逐渐普及，并用于风湿热的诊治。近来有研究报道了风湿热的一些不典型表现，如亚临床心脏炎[10-11]。超声心动图是目前推荐的最有价值的亚临床心脏炎诊断方法[12-14]。本研究中半数以上患者超声心动图异常，主要表现为主动脉瓣、二尖瓣关闭不全、脱垂，瓣叶水肿、闭合缘小结节，心房心室增大，少数有心肌弥漫性运动减弱、少量心包积液。结果提示超声心动图在风湿性心脏炎的诊断中具有较大价值，应尽可能普及。

　　与ECG、超声心动图比较，胸部X线片的阳性率较低，仅为12%。可能是近些年来重症心脏炎减少，轻症心脏炎增多，因此胸部X线片显示的心脏增大、心力衰竭的比率降低。

　　目前尚无一项对急性风湿热诊断具特异性的实验室检查指标。抗“O”、抗DNA酶B阳性仅是近期有链球菌感染的证据，并不能说明机体已发生了风湿性免疫反应。ESR、CRP是非特异性炎症指标，检测结果阳性只提示机体目前可能存在炎症反应，但并不能肯定是风湿热，而且近些年来，这些指标的敏感性下降。然而A组链球菌细胞壁多糖与人心瓣膜、细胞膜与人心肌细胞存在交叉抗原性，ASP、PCA增高提示A组链球菌感染并可能诱发了针对心脏组织的自身免疫性炎症。本实验室既往研究显示，ASP、PCA增高对风湿性心脏炎有较好的诊断价值[4-5,9,15]，联合两种方法可进一步提高诊断的敏感性，应尽可能开展。

　　为早期诊断风湿性心脏炎，仔细询问病史及体格检查必不可少，尤其要警惕关节炎或关节痛合并心悸、新出现的Ⅱ/6级以上心尖区收缩期杂音和(或)胸骨左缘第3肋间舒张早期杂音的患者。提示前驱链球菌感染，抗DNA酶B敏感性高于ASO。传统炎症指标敏感性下降，特异性指标PCA、ASP优势明显，应尽可能开展。辅助检查中，胸部X线片敏感性较低。ECG敏感性较高且简便易行，应列为必查项目。超声心动图具有较大价值，应尽可能普及。

　　【参考文献】

　　[1]　Rheumatic fever and rheumatic heart disease.Report of a WHO Expert Consultation.Geneva：World Health Organization,2004(Technical Report Series N0.923).

　　[2]　黄震东，饶栩栩，岑润超，等.我国中小学生风湿热流行状况的调查.中华心血管杂志， 1998,26(2)：94-97.

　　[3]　Zhimin W，Yubao Z，Lei S，et al.Prevalence of chronic rheumatic heart disease in Chinese adults.Int J Cardiol,2006,107(3)：356-359.

　　[4]　余步云，张汉伟，古洁若.应用A组乙型链球菌特异性菌膜抗原诊断风湿性心肌炎的探讨.中华风湿病学杂志，2000,4(4)：206-208.

　　[5]　余步云，吴震.应用链球菌菌壁多糖抗体诊断不典型风湿热.中华风湿病学杂志，2006,10(1)：11-13.

　　[6]　Eisenberg MJ.Rheumatic heart disease in the developing world：prevalence，prevention，and control.Eur Heart J,1993,14(1)：122-128.

　　[7]　Veasy LG，Tani LY，Hill HR.Persistence of acute rheumatic fever in the intermountain area of the United States.J Pediatr,1994,124(1)：9-16.

　　[8]　Karaaslan S，Oran B，Reisli I，et al.Acute rheumatic fever in Konya，Turkey.Pediatr Int,2000,42(1)：71-75.

　　[9]　谢旭晶，徐莉，陈磷，等.近十年风湿热的演变.中华风湿病学杂志，2009,13(7)：467-469.

　　[10]　Figueroa FE，Fernández MS，Valdés P，et al.Prospective comparison of clinical and echocardiographic diagnosis of rheumatic carditis：long term follow up of patients with subclinical disease.Heart,2001,85(4)：407-410.

　　[11]　Voss LM，Wilson NJ，Neutze JM，et al.Intravenous immunoglobulin in acute rheumatic fever：a randomized controlled trial.Circulation,2001,103(3)：401-406.

　　[12]　Minich LL，Tani LY，Pagotto LT，et al.Doppler echocardiography distinguishes between physiologic and pathologic “silent” mitral regurgitation in patients with rheumatic fever.Clin Cardiol,1997,20(11)：924-926.

　　[13]　Ozkutlu S，Ayabakan C，Saralar M.Can subclinical valvitis detected by echocardiography be accepted as evidence of carditis in the diagnosis of acute rheumatic fever?Cardiol Young,2001,11(3)：255-260.

　　[14]　Agarwal PK，Misra M，Sarkari NB，et al.Usefulness of echocardiography in detection of subclinical carditis in acute rheumatic polyarthritis and rheumatic chorea.J Assoc Physicians India,1998,46(11)：937-938.

　　[15]　Chen L， Xie X， Gu J，et al.Changes of manifestations of 122 patients with rheumatic fever in South China during last decade.Rheumatol Int,2009 May 15.